蹇秋枫 姚倩 周媛媛

2018年全球癌症统计结果显示，中国新增癌症病例430万例，其中新增确诊的乳腺癌以19.2%居中国女性新增癌症第一位[1]。2021版中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南中将癌因性疲乏(cancerrelated fatigue，CRF)定义为患者由于癌症或癌症治疗产生的一种持续2周以上的痛苦倦怠或体力不支，且不能通过休息缓解，也与近期运动量不符[2]。乳腺癌患者最常见、最持久的症状是CRF，存在慢性疲乏的乳腺癌患者超过1/3，存在持续疲乏、持续时间>10年的乳腺癌患者超过1/4[2]。

瑜伽起源于印度哲学，是一种复杂的干预，包括对道德生活方式、精神实践、身体活动、呼吸练习和冥想的建议[3]。瑜伽利用一系列特定身体姿势练习达到健康和放松目标，不但能缓解心理压力，防治精神疾病，还可以改善身体形态，提高身体机能，从而有效地防治心脑血管等慢性疾病[4]。2017年美国癌症协会在乳腺癌治疗期间和之后循证使用综合疗法的临床实践指南中提出，瑜伽被推荐用于改善治疗后的疲乏[5]。目前，针对乳腺癌患者CRF的瑜伽干预尚无统一的干预措施，且不同时间、频次、形式、类型的瑜伽干预效果差异大，造成瑜伽干预临床方案缺乏一致性。因此，本研究系统评价不同方式的瑜伽干预对乳腺癌患者CRF的临床效果，即进行Meta分析，以期为有效改善乳腺癌患者CRF提供最佳瑜伽干预方案。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据库及中国维普全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science。时间设定为建库至2021年12月29日。检索方式采用主题词加自由词相结合。中文检索词为乳腺癌OR乳腺肿瘤OR瑜伽OR运动OR疲乏OR癌因性疲乏。英文检索词为Breast Neoplasm* OR Human Mammary Carcinoma* OR Breast Tumor* OR Mammary Cancer* OR Exercise* OR yoga OR Activity OR Physical OR fatigue OR Lassitude OR cancer-related fatigue OR CRF。

1.2 纳入与排除条件

纳入条件：①研究类型为随机对照试验（RCT）；②研究对象为经病理或细胞学检查明确诊断为乳腺癌的患者；③干预措施试验组为瑜伽干预，对照组为非瑜伽干预的护理方案；④结局指标为任何评价CRF的评估量表。

排除条件：①非RCT研究；②动物实验；③重复发表的文献；④不能提供有效数据的文献；⑤非英文、中文文献；⑥无法获得全文的文献。⑦结果指标不符合的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究人员采用“三步法”独立筛选文献，浏览文献题目、摘要后筛出初步纳入的文章，全文阅读复筛后进行资料提取，通过Excel表进行归纳，如遇分歧讨论决定。提取内容包括:作者、年份、国家、样本量、运动持续时间、干预/对照措施、评价工具、评定时间。

1.4 方法学质量评价

由2名研究者各自独立依据Cochrane评价5.1.0版推荐的偏倚风险评估工具，对纳入本研究的方法学进行质量评价，主要评价7个重要的偏倚风险来源[6]。如果纳入的研究发生偏倚风险可能性最小，则评为“A”；发生风险的可能性为中度，则评为“B”；发生偏倚风险可能性最高，则评为“C”。达成共识后最终纳入研究，若意见不一则交由第三方判断。

1.5 资料分析

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。定量资料采用标准化均数差（SMD）作为统计量。采用χ2检验进行异质性检验，I2评估异质性大小，若P>0.1，I2<50%，无异质性，采用固定效应模型；若P<0.1,I2>50%，异质性较大，则通过改变合并效应量模型，去除权重最大的研究，采用逐个剔除法、观察法等敏感性分析方法分析临床异质性来源，若无临床异质性，则采用随机效应模型。有明显临床异质性则采用亚组分析。采用漏斗图对≥10个文献进行分析，显示文献发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

初检出相关文献4271篇,其中，中文860篇，英文3411篇。最终纳入13篇随机对照研究,其中，中文3篇,英文10篇。共包括试验组401例患者,对照组409例患者。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选过程

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献13篇[7-19]，共810例患者。样本大小为9～79例，所有试验组干预形式为瑜伽。4项[7-9,16]研究采用癌症疲乏量表（CFS），3项[10,12,17]研究采用简短疲乏量表（BFI）,2项[11,13]研究采用疲乏症状量表（FSI），1项[19]研究采用简明心境状态量表（POMS）,1项[15]研究采用多维度疲乏症状量表简表（MFSI-SF）,1项[14]研究采用多维度疲乏量表（MFI），1项[18]研究采用疲劳严重程度量表（FSS）。试验组干预时间为5～90 h。纳入研究基本特征详见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入文献质量评价结果

10项[7-9,11,13-15,17-19]RCT采用正确随机方法，3项[10,12,16]RCT仅提及随机，随机方法不清楚，6项[11,13-14,17-19]RCT研究采用分配隐藏，2项[11,19]RCT研究对结果测量者实施盲法，1项[13]RCT研究结果数据不完整，存在缺失数据，但原因未报告。4项[7,13,16,19]RCT研究有选择结果报告，采用量表有维度，未给出维度数据。其他偏倚来源中，3项[7-9]RCT研究无基线信息数据，1项[14]RCT研究基线不平衡，1项[19]RCT研究研究对象无纳入排除标准。见表2，图2，图3。

图2 文献偏倚风险条形图

图3 文献偏倚风险汇总图

表2 纳入研究方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 瑜伽干预效果纳入13项[7-19]研究，共810例患者。异质性较大（P=0.003，I2=60%），采用随机效应模型。结果显示，瑜伽能缓解乳腺癌患者CRF症状[SMD=-0.47,95%CI（-0.71,-0.24）,P<0.0001]。见图4。

图4 瑜伽干预效果的Meta分析

2.4.2 不同单次瑜伽干预时间的效果根据乳腺癌患者不同单次瑜伽干预时长进行亚组分析。7项[7-9,12-13,18,19]研究为单次瑜伽干预时间在30～75 min,异质性较大(P=0.01,I2=64%),采用随机效应模型，结果显示可以改善患者CRF症状[SMD=-0.66,95%CI(-1.00, -0.33),P=0.0001]。6项[10-11,14-17]研究为单次瑜伽干预时间≥75 min,异质性可接受(P=0.32,I2=14%),结果显示改善患者CRF效果不明显SMD=-0.22, 95%CI(-0.45,0.00),P=0.06]。见图5。

图5 不同单次瑜伽干预时间的Meta分析

2.4.3 每周不同的瑜伽干预时间的效果根据乳腺癌患者每周不同瑜伽干预时长进行亚组分析。3项[10,14,17]研究为每周瑜伽干预时间＜1.5 h,异质性可接受(P=0.77,I2=0%),结果显示改善患者CRF效果不明显[SMD=-0.06, 95%CI(-0.32, 0.20),P=0.66]。7项[7,9,11-12,16,18-19]研究每周瑜伽干预时间1.5～3 h,异质性较大(P=0.007,I2=66%)，采用随机效应模型，结果显示可以改善患者CRF症状[SMD=-0.62, 95%CI(-0.97,-0.26),P=0.0008]。3项[8,13,15]研 究 为每周瑜伽干预时间＞3 h,异质性可接受(P=0.59,I2=0%),结果显示可以改善患者CRF症状[SMD=-0.65,95%CI（-0.95,-0.35）,P<0.0001]。见图6。

图6 每周不同瑜伽干预时间的Meta分析

2.4.4 不同瑜伽干预周期的效果根据乳腺癌患者不同瑜伽干预周期进行亚组分析。3项[12-13,18]研究瑜伽干预周期为6周,异质性较大(P=0.09,I2=58%),采用随机效应模型，结果显示，可以改善患 者CRF症 状 [SMD=-1.04, 95%CI(-1.56, -0.53),P<0.0001]。3项[8,17,19]研究瑜伽干预周期为8周,异质性可接受(P=0.16,I2=45%),结果显示改善患者CRF效果不明显[SMD=-0.31, 95%CI(-0.73, 0.11),P=0.15]。5项研究[10-11,14-16]为瑜伽干预周期为12周,异质性可接受(P=0.22,I2=31%),结果显示改善患者CRF效果不明显[SMD=-0.24, 95%CI(-0.50, 0.02),P=0.07]。见图7。

图7 不同瑜伽干预周期的Meta分析

2.4.5 不同总瑜伽干预时间的效果根据乳腺癌患者不同总瑜伽干预时长进行亚组分析。6项[7,10,12,14,17,19]研究为瑜伽干预时间<18 h,异质性可接受(P=0.23,I2=27%),结果显示改善患者CRF效果不明 显[SMD=-0.20, 95%CI(-0.44,0.03),P=0.09]。4项[8,13,16,18]研究瑜伽干预时长为18～35 h,异质性较大(P=0.01,I2=72%)，采用随机效应模型，结果显示可以改善患者CRF症状[SMD=-0.80, 95%CI(-1.29,-0.32),P=0.001]。3项[9,11,15]研究为瑜伽干预时间>35 h,异质性可接受(P=0.55,I2=0%),结果显示可以改善患者CRF症状[SMD=-0.60, 95%CI(-0.98,-0.22),P=0.002]。见图8。

图8 不同总瑜伽干预时间的Meta分析

2.4.6 不同类型瑜伽干预的效果本研究将侧重正念和冥想的瑜伽干预归于一类，将侧重体式和呼吸的瑜伽干预归于一类[20]。根据乳腺癌患者不同类型瑜伽干预进行亚组分析。2项[10,18]研究为侧重正念和冥想的瑜伽干预,异质性较大(P=0.0001,I2=93%),采用随机效应模型，结果显示改善患者CRF效果不明显 [SMD=-0.88, 95%CI(-2.44, 0.68),P=0.27]。9项[8,11-17,19]研究为侧重体式和呼吸的瑜伽干预,异质性可接受(P=0.07,I2=45%),结果显示可以改善患者CRF症状[SMD=-0.42,95%CI(-0.66, -0.18),P=0.0005]。见图9。

图9 不同类型瑜伽干预的Meta分析

2.4.7 不同形式瑜伽干预的效果根据乳腺癌患者不同形式瑜伽干预进行亚组分析。8项[7-9,11,13-14,16-17]研究为团体瑜伽干预,异质性可接受(P=0.17,I2=32%),结果显示可以改善患者CRF症状[SMD=-0.45,95%CI(-0.68, -0.21),P=0.0002]。6项[10,12,15,18-19]研究为个体一对一瑜伽干预,异质性较大(P=0.0007,I2=79%),采用随机效应模型，结果显示可以改善患者CRF症 状[SMD=-0.55, 95%CI(-1.05, -0.05),P=0.03]。结果显示，团体瑜伽干预优于个体一对一瑜伽干预。见图10。

图10 不同形式瑜伽干预的Meta分析

2.5 敏感性分析和发表偏倚分析

敏感性分析：①改变分析模型，分析结果均显示P<0.05。②剔除权重最大的研究，分析结果均显示P<0.05。③逐个剔除研究，分析结果均显示效应量改变差异不大，提示结果稳健。

漏斗图显示不对称，有发表偏倚。见图11。

图11 漏斗图

3 结论

3.1 瑜伽对乳腺癌患者CRF的影响

CRF是癌症患者最常见的症状之一，一半以上的患者在治疗期间或治疗后会感到疲劳，可导致生活质量降低，治疗依从性降低，甚至比未受疲乏影响患者的生存率更差[21]。乳腺癌患者最普遍接受的运动方案是每周进行大约150 min中等到高强度的有氧运动，但是只有30%～47%的乳腺癌患者根据建议进行锻炼[18]。瑜伽是一种身心锻炼项目，包括身体姿势、呼吸和冥想，瑜伽课程的主要结果是预防疲劳，与有氧运动训练一样，也能提高患者的身体机能，目前，被世界上许多主要的癌症治疗中心用作辅助疗法[18]。本研究表明，瑜伽对缓解乳腺癌患者CRF有积极作用，与Cramer等研究[3]结果一致。

在干预时间上，纳入7项[7-9,12-13,18-19]研究表明，单次瑜伽干预时间在30～75 min对缓解患者CRF症状有效果。纳入10项[7-9,11-13,15-16,18-19]研究表明，每周瑜伽干预时间≥1.5 h对缓解患者CRF症状有效果。纳入3项[12-13,18]研究表明，瑜伽干预周期为6周对缓解患者CRF症状有效果。纳入7项[8-9,11,13,15-16,18]研究表明，总瑜伽干预时间≥18 h对缓解患者CRF症状有效果。但由于研究异质性较大，结论可信度需更多研究验证。有研究[22]表明，瑜伽干预时间在60 min和90 min、瑜伽干预周期在6周和8周，均显示出对乳腺癌患者疲劳的巨大影响。

在干预类型上，纳入13项[7-19]研究表明，团体瑜伽干预和个体一对一瑜伽干预均对缓解患者CRF症状有效果，且团体瑜伽干预优于一对一个体瑜伽干预。团体瑜伽干预有同伴支持和群体互动的作用。患者在进行团体瑜伽干预期间，有助于患者互相鼓励，交流感受，提高患者瑜伽干预治疗依从性。但也有国外研究[17]显示，团体瑜伽课的出勤率在58%～88%。实现低辍课率和高坚持率始终是团体瑜伽干预的一个目标。一对一个体瑜伽干预十分有针对性，有利于满足患者个体需求，可及时了解患者反馈并做出调整。有研究[12]显示，一对一个体瑜伽干预期间，50%的患者到达瑜伽课完美出勤率，81%的患者出勤率超过了80%。将团体瑜伽干预和个体瑜伽干预进行结合，可提高患者瑜伽课出勤率和坚持率。纳入9项[8,11-17,19]研究表明，侧重体式和呼吸的瑜伽干预对改善患者CRF症状有效果。国外研究[19]显示，近三分之一的癌症患者在闲暇时间没有进行任何体育活动。瑜伽是一种身体和呼吸练习的结合[23]。为了减少疲劳，乳腺癌患者不需要剧烈运动，所以瑜伽作为中低强度的运动是有效且合适的[19]。瑜伽有助于促进患者有规律地参加锻炼，使患者适应锻炼后的疲劳感，也提高患者的疲乏阈值，使患者在日常生活中更不容易感到疲乏。侧重体式和呼吸的瑜伽干预不仅使患者在每个瑜伽姿势中都专注于身体和呼吸，也促进患者在瑜伽锻炼期间进行冥想练习。

纳入6项[10-11,14-17]研究表明，单次瑜伽干预时间≥75 min对缓解患者CRF效果不明显。纳入3项[10,14,17]研究表明，每周瑜伽干预时间<1.5 h对缓解患者CRF效果不明显。纳入8项[8,10-11,14-17,19]研究表明，瑜伽干预周期为8周或12周对缓解患者CRF效果不明显。纳入6项[7,10,12,14,17,19]研究表明，总瑜伽干预时间<18 h对缓解患者CRF效果不明显。纳入2项[10,18]研究表明，侧重正念和冥想的瑜伽干预对缓解患者CRF效果不明显。但本研究中对于次要指标评价的文献纳入样本量较小,需进一步验证。

3.2 异质性与偏倚

本研究存在一定程度的异质性与偏倚，主要是由于：①各研究结局指标的测评工具不完全相同，存在一定程度的异质性；②各研究的干预时间、干预频率、干预措施的具体实施方法等不完全相同，存在一定异质性；③部分研究未采用正确的随机方法，存在选择性偏倚；④本研究只纳入中英文文献,可能会对结果造成偏倚。

4 小结

本文Meta分析结果显示，瑜伽能有效改善乳腺癌患者CRF。建议乳腺癌患者单次瑜伽干预时间在30～75 min，每周瑜伽干预时间≥1.5 h，瑜伽干预周期为6周，总瑜伽干预时间≥18 h，对患者侧重于体式和呼吸的瑜伽干预训练，将团体瑜伽干预和一对一个体瑜伽干预结合并重。且由于纳入研究的数量和质量有限，结论尚需大样本、高质量RCT研究予以验证。