宋海玲 吕培华 聂贝贝

2017年世界卫生组织研究数据显示，全球每年因脑卒中死亡人数约580万，已经成为全球第2位致死性疾病[1]。随着医学技术的发展，脑卒中病死率逐渐降低，但在幸存者中，70%以上存在不同程度的肢体功能障碍，严重影响生存质量。有效的康复训练可降低关节痉挛、肩手综合征以及足下垂等并发症[2]。由于医疗资源有限，90%以上有康复需求患者选择居家康复，而脑卒中患者肢体功能障碍恢复特点需每日居家训练45 min以上，才能够保证康复效果[3]。但患者在出院后，经济、交通等因素限制患者得到及时、有效的专业康复指导，导致错过最佳治疗时机[4]。基于多达理念指导下的延续护理是针对患者在各个恢复阶段中所预期达到的目标给予相关指导，并根据患者病情恢复情况制订相应措施，并以微信平台作为载体，将训练指南、视频分解动作、真人远程指导以及训练日记传送给患者，及时帮助其规范康复动作，满足其延续护理过程多种需求的既达效应[5]。为此，本文就多达理念指导下的延续护理对脑卒中患者功能康复的影响进行深入分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年12月在我院治疗的80例脑卒中患者为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组40例。两组患者人口学资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除条件

纳入条件：符合中华医学会神经病学分会制定的脑卒中诊断标准[6]；经过头颅MRI或CT检查确诊；神经功能缺损程度评分为5～15分；出院后需居家康复的患者；具备智能手机；患者及家属对本次研究知情；获得医院伦理委员会的批准；年龄60～80岁，首次发病。排除条件：合并严重心、肝、肾功能缺损者；合并认知功能、精神功能障碍者；存在其他疾病影响运动功能者；骨关节疾病所导致的肢体功能障碍者；合并听、视力障碍者；合并全身性恶性肿瘤者；出院后转入康复机构接受康复治疗者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组实施常规延续指导，在患者出院前，发放护理手册，提供饮食、用药、康复训练指导，每周对患者上门回访或电话随访1次，解答患者和家属的疑惑，监督患者定期回院复查[7]。

1.3.2 观察组在对照组基础上实施多达理念指导下的延续护理干预，具体如下：

1.3.2.1 评估 出院前，根据患者年龄、文化背景、用药情况和疾病恢复程度综合评估，向患者及家属讲解本次研究的目的和意义，分析目前研究存在的问题，确定护理方向。

1.3.2.2 全面知识传播 向患者发放院外康复训练指南，根据病情制订具体、图文对照、有量化要求的训练方案。指导患者做好每日训练日记，强调院外康复训练重要性，获取并分析训练日记中存在的问题，引导患者查找问题根本原因，与患者和家属共同探讨解决方案，纳入下次回访追踪内容中。

1.3.3.3 康复内容 将不同康复训练内容制作成视频，通过微信平台传输给患者，训练内容遵从被动-主动、简单-繁琐、单一-样式多样化，以及循序渐进原则，将训练内容制作成视频供患者和家属学习。训练步骤如下。

（1）起坐训练（出院后1 d～1周）：包括辅助、主动起坐训练2部分，3组/次，2次/d。①辅助起坐训练。协助患者健侧足部插入患侧腿下，患侧手搭在家属肩部，健侧肘部支撑上身，家属扶住患者双肩，健侧腿带动患侧腿移动至床边，肘关节伸直，保持稳定坐起。②主动坐起训练。指导患者双手合十交叉，健侧腿带动患侧腿移动至床边，颈部前屈，躯体缓慢转向健侧，双手放松，健侧肘部支撑身体坐起。

（2）椅座位站起训练（出院后2～3周）：包括辅助、主动站起训练2部分，3组/次，2次/d。①辅助站起训练。选择合适的靠椅背，患者双脚放在地面，家属用膝部顶住患者膝部，双手扶稳患者腰部，患者完成伸髋、伸膝动作后站起。②独立站起训练。患者双手十字交叉握住，伸展上肢，身体微微前倾，肩部超过膝盖后，完成伸膝、抬臀动作，站起。在此过程中，家属站于患者前面，做好保护措施，预防跌倒。

（3）平衡训练（出院后4～5周）：①单侧肢体站立训练。家属站立患者身旁，协助其站立，双脚分开与肩部同宽，抬头且上身保持直立，健侧手部扶住家属，患侧下肢屈曲，缓慢抬离地面，完成单侧下肢站立，维持该姿势15 s,换另侧下肢训练，2次/d。②重心转移训练。患者站立位，指导患者躯干分别向左、向右倾斜完成训练，10组/次，2次/d。③动态平衡训练。家属与患者之间距离视患者能力而定，在胸前传递物品，及时调整传递角度、力度，逐渐增加训练强度，15 min/次，1次/d。

（4）抗痉挛训练（出院后6～7周）：①上肢位置定点训练。协助患者患侧上肢抬升至最高位置，同时腕关节背屈、拇指外展、手指伸展，双手十指交叉并上举，屈肘，保持该姿势15～20 s，1次/d。②膝关节屈曲与保持训练。患者俯卧位，膝关节被动屈曲呈90°，2次/d。③桥式运动训练。患者仰卧屈膝位，双手交叉放在胸前或平放在身体两侧，独立完成臀部抬起或家属辅助抬起，保持姿势5～8 s，10组/次，2次/d。

（5）肢体功能强化训练（出院后第8周）：①上肢支撑。患者坐位，患侧手部扶住床面，在不同角度上完成接收物、肘关节弯腰取物动作。②步行功能训练。以纠正步态姿势和强化下肢力量训练为主，包括抑制骨盆上移训练、足跟着地训练、膝关节引导向前迈步训练[8]。

1.3.3.4 随访 护理人员通过微信视频方式回访，做好追踪指导和纠正。

1.4 观察指标

（1）运动功能：采用肢体功能运动量表（FMA）评价，该量表分为上肢功能和下肢功能。上肢功能包括上肢反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有伸肌协同运动的活动、分离运动、反射亢进、腕稳定性、手指运动、协调运动能力与速度，共66分。下肢功能部分包括仰卧位、坐位、站位的反射活动、联带运动、伴有联带运动的活动，共34分。上肢与下肢部分总分100分，分数越高患者运动功能恢复效果越好。量表Cronbach’sα系数为0.869[9]。

（2）神经功能缺损程度：采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评价，总分42分。<4分为轻度卒中，5～15分为中度卒中，15～20分为中重度卒中，>20分为重度卒中。量表Cronbach’sα系数为0.871[10]。

（3）自理能力：采用改良Barthel指数量表评价，量表包括穿衣、进食、如厕、修饰、上下楼梯、平地行走、床椅转移、控制大便、控制小便、洗澡10个维度，总分100分。100分可完全自理，不需要协助；60～99分为轻度残疾，但生活基本可自理；40～59分为中度残疾，生活需要他人协助；20～39分为重度残疾，在生活上需要很大的帮助；<20分为完全残疾，生活完全需要他人帮助[11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FMA、NHISS评分比较

干预前，两组FMA、NHISS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组FMA评分高于对照组，NHISS评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组FMA、NHISS评分比较（分）

2.2 两组自理能力水平比较

干预前，两组自理能力评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组自理能力评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组自理能力评分比较（分）

3 讨论

随着医疗技术的提高，脑卒中患者生存率有所提高，但引起的神经功能障碍影响其运动功能，继而导致日常生活能力丧失，且病后产生不良心理状态也会影响生活质量，对脑卒中患者的康复护理尤为重要。世界卫生组织推出的中国脑卒中康复治疗指南提出，当48 h后脑卒中患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展，可进行康复干预，其康复效果与患者预后存在密切联系[12]。但由于康复时间过长，康复训练内容复杂，患者记忆能力有限，对康复训练动作要领掌握不足，导致患者出院后无法坚持锻炼，预后效果不佳[13]。常规延续康复管理缺乏连续性、目的性和针对性，且患者居家康复要领和训练强度不明确，导致康复存在局限性。

多达理念指导下的延续护理更具有目的性和计划性，是针对患者在各恢复阶段的预期恢复目标给予相应护理。由于脑卒中患者失去生活自理能力，康复过程中易产生抗拒、抑郁、烦躁等不良情绪，多达理念指导下的延续护理将训练动作分解录制成短视频，在各个阶段恢复中，指导患者完成填写训练日记，促使康复护理措施的落实。

在多达理念指导下的延续护理更注重护患之间的沟通交流，及时解决康复训练中出现的问题，并进行反馈、指导，利于监督患者训练，及时掌握患者病情恢复程度，提高患者对医护人员好感，从而消除不良情绪。在多达理念指导下的延续护理，在家属的共同参与下进行平衡功能训练，训练内容支撑面由大-小，从静态-动态，重心由低-高，提高患者平衡能力。抗痉挛训练中，主要包括关节活动度训练，可促进患侧对感觉信息的识别，预防关节挛缩，促进感觉信息输入。在椅坐位站起训练中，根据脑卒中疾病恢复特点，在患者出院后4周完成分离运动模式，提升肌肉对关节的控制能力。在整体训练中，促进中枢神经系统和肌肉骨骼的共同参与，提高肌肉肌力和精细动作能力，促进肢体功能的康复。有效的康复训练可促进大脑神经功能的重建，促进大脑突触细胞再生，降低脑神经功能的损伤程度，提高患者生活自理能力[14]。本次研究结果显示，干预后，观察组肢体功能评分高于对照组，神经功能缺损状态评分低于对照组，生活自理能力评分高于对照组。这与杨叶芳[15]研究中，基于多达理念的延续护理干预可提高脑卒中患者吞咽功能和运动功能的研究结果一致。

综上所述，多达理念指导下的康复护理可促进脑神经功能重建，促进患者运动功能的康复，提高其日常生活自理能力。本研究仍存在一定的局限性：由于客观条件和研究时间有限，入院样本量较少，随访时间较短。同时,本研究选取1所三级甲等医院的80例脑卒中患者为研究对象，在某些方面可能存在共性，结果可能出现偏颇，对统计学结果可能产生一定的影响。因此,期待多中心、大样本量、延长随访时间证实本次研究结论。