张卉 张腾 李新 陈小瑜 何亚鹏 吴红霞

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者临床通常表现为呼吸困难、疲劳、运动不耐受等症状，肺康复可减轻此类症状，改善预后[1]。研究调查显示，COPD患者肺康复的参与率仅为8.3%～49.6%，而其中高达36.7%的患者中途退出，参与依从性不佳[2]，且肺康复执行情况不容乐观，其主要原因是患者缺乏健康行为的相关知识及动机，且不能及时受到专业人员的指导、缺乏有效的沟通等[2-4]。信息-动机-行为（IMB）技巧模型是一个框架，通常用于增强患者的健康行为以及对行为预测因素的解释，已被用于解释各种患者的健康行为依从性[5-6]，评估不依从性的障碍并检验该理论模型。本文采用IMB技巧模型，运用结构方程模型，分析COPD患者的肺康复依从性的影响因素，为今后制订科学有针对性的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2021年5—10月在山西省某三级甲等医院符合纳入条件的COPD门诊患者200例为调查对象。纳入条件：根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2021修订版）[1]诊断为COPD；能进行沟通交流；知情同意。排除条件：认知功能障碍；重要脏器功能严重障碍。参与调查的200例患者中，男178例（89.00%），女22例（11.00%）；居住地：城镇20例（10.00%），农村180例（90.00%）；文化程度：初中及以下126例（63.00%），中专及高中31例（15.50%），大专及以上43例（21.50%）。

1.2 调查工具与内容

（1）COPD知识：采用由钮美娥等[7]参考国外学者编制的COPD知识问卷（BCKQ）评价患者的知识水平，内容涵盖COPD疾病的本质、病因、临床症状、肺部感染、康复训练、家庭氧疗、吸烟、抗生素应用、类固醇激素治疗、吸入型支气管扩张剂应用10个主题。每个主题下设3个问题，问卷共30个问题。每个问题回答正确得1分，回答错误或不知道则不得分。问卷总分满分为30分，总分<18分为低水平，18～24分为中水平，>24分为高水平。本问卷 Cronbach’sα系数为 0.78。

（2）健康信念：研究人员采用Herth希望量表（HHI）[8-9]评价患者的健康信念，该量表包含积极态度、积极行动及密切关系3个维度，共12个条目，采用Likert 4级评分法，条目3和条目6是反向评分，其余均为正向评分。评分越高说明患者希望水平越高。Cronbach’sα系数为0.85。

（3）社会动机：采用社会支持评定量表（SSRS）评价患者的社会支持水平，该量表由肖水源[10]编制，包括主观支持、客观支持和支持利用度3个维度，共10个条目，分值越高，社会支持就越高。该量表的Cronbach’sα系数为0.896。

（4）自我效能： 本研究采用中文版CSES[11]用于评价COPD患者在各种情况下避免或应付呼吸困难的自信心。中文版CSES由香港理工大学黄金月教授改良修订，重测信度为0.88，内容效度为0.74。量表包括5个维度，共31个条目。采用Likert5级评分法依次计1～5分，分别为“非常无信心、无信心、有少许信心、相当有信心、非常有信心”。总分13～65分，得分越高，说明自我效能水平越高。

（5）肺康复锻炼依从性：研究人员依据相关文献[12-13]制定锻炼处方，包括是否了解呼吸康复锻炼知识；是否能按照医护人员的指导进行功能锻炼；每天进行功能锻炼的时间及次数。锻炼处方要求100%完成，锻炼的时间和次数完成量≥70.00%、40.00%～69.99%、<40.00%分别定义为依从性好、一般、差，并分别计3分、2分、1分。

1.3 资料收集方法

采用面对面收集的方式，不能自行完成者由研究者协助，问卷当场收回。共发放200份问卷，全部收回，有效问卷回收率为100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件进行分析，分类变量以百分比表示，连续变量以“均数±标准差”表示。模型拟合及路径分析应用AMOS 23.0软件，采用最大似然法对模型进行拟合，拟合度采用卡方自由度比（χ2/df）、拟合优度指数（GFI）、调整拟合优度指数（AGFI）、近似误差均方根（RMSEA）、增值拟合指数（IFI）、比较拟合指数（CFI）进行检验，采用路径系数分析信息、动机、行为技巧对康复依从性的作用路径。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD患者肺康复依从性影响因素的结构方程模型构建

依据IMB技巧模型[5]进行结构方程模型构建，以COPD知识总分、健康信念总分、社会动机总分为外生显变量，以自我效能总分为内生显变量、肺康复锻炼依从性总分为内生潜变量。

2.2 COPD患者肺康复依从性影响因素的路径分析

根据修正指数，通过残差修正指标，修正后的各拟合参数为：χ2=32.027，χ2/df=2.669（<3），GFI=0.962（>0.9），AGFI=0.885（>0.8），RMSEA=0.092（0.08～0.1），IFI=0.985（>0.9），CFI=0.985（>0.9），模型的拟合度较好。结构方程模型结果见图1。由表1可知，COPD知识、健康信念、社会动机对自我效能均具有显著正向效应（P<0.05），健康信念、社会动机、自我效能对肺康复锻炼依从性具有显著正向效应（P<0.05）。COPD知识、健康信念、社会动机通过自我效能间接影响依从性；自我效能对肺康复锻炼依从性的影响效应最强。影响因素效应分析见表2。

表1 路径系数

表2 肺康复锻炼依从性行为影响因素效应分析

图1 基IMB技巧模型的COPD患者肺康复依从性影响因素的结构方程模型图

3 讨论

3.1 IMB技巧模型对COPD患者肺康复依从性具有较强的解释和预测能力

IMB技巧模型认为，信息和动机是行为改变的基本决定因素，可以通过行为技巧间接影响行为改变；当复杂或新颖的行为技巧不需要用于改变行为时，信息和动机也可能直接影响行为的改变[5]。研究结果表明，信息、动机与行为技巧影响健康行为，这与Tsamlag等[14]的研究一致。因此，IMB技巧模型可以很好地解释调查对象的康复依从性，说明采用IMB模型探讨COPD患者肺康复依从性的影响因素具有可行性。

3.2 IMB技巧模型各部分对肺康复依从性的预测能力

3.2.1 知识与动机之间中度相关，对自我效能具有直接效应COPD知识与健康信念、社会动机呈正相关（r=0.694，0.796），表明随着知识的增长，患者会有积极的态度和信念，也会促进自身知识的获取，这意味着增加知识可以增加动力，积极的患者获得更多的知识。

在本研究中，知识和动机对自我效能有直接影响，知识对自我效能的影响高于动机。原因可能是COPD患者多数为老年人，缺乏康复锻炼的知识，甚至有75.5%的患者锻炼方法不正确[15]，而呼吸困难更加削弱患者肺康复锻炼的信心。因此，临床护理人员进行健康宣教的时候要注重安全锻炼知识的普及，包括锻炼能力评估、发病识别与自救指导。

3.2.2 知识、动机、自我效能对康复依从性具有直接或间接正效应路径分析结果显示，COPD知识对康复依从性的总效应为0.386。COPD知识对依从性没有直接效应，通过影响自我效能，间接影响康复依从性。结果与最初的IMB技巧模型的假设不同，但与之前的研究结论一致[16]，疾病知识是正确康复锻炼的前提，但知识不足以充分解释和提高健康行为的依从性，这表明，尽管知识在促进康复锻炼中发挥了重要作用，对提高依从性并无必要。

表2结果显示，健康信念、社会动机对康复依从性的总效应分别为0.416，0.282。健康信念、社会动机不仅对依从性具有直接正效应，而且通过影响自我效能间接影响康复依从性，直接效应大于间接效应，因此，建议护理管理者在开展康复行为依从性干预时，应更加重视对COPD患者动机的教育，阐明其重要性，树立患者对康复的信心，提高其主观能动性，同时加强家庭成员和医务人员对康复锻炼的鼓励和支持[17]。

与COPD知识、健康信念、社会动机相比，自我效能对依从性行为的影响效应更大。自我效能理论[18]提出，自我效能是指人们对自己实现行为目标所需能力的信心，指在自我调节系统中对其能力的判断，该理论认为，自我效能调节知识与行为之间的关系，影响着动机和行为,从而决定是否坚持健康行为[19]。与Wang等[20]研究一致，即对于复杂行为，知识和动机不足以决定行为改变，虽然知识和动机在获得技能和信心方面很重要，但即使是最知情和最积极的患者，在缺乏实践技能的情况下，也可能难以坚持健康行为。因此，通过提高肺康复锻炼技能和自我效能，而不是简单地增强知识和动机，才能提高肺康复锻炼的依从性，临床护理人员应重点指导和实施COPD患者具体的肺康复锻炼方法。由于呼吸困难导致患者恐惧康复锻炼，为其提供安全可行的康复锻炼尤为重要，包括居家康复节能指导、平衡功能锻炼等，加强患者自我管理[21]，从而提高自身技能，增强应对疾病的信心，最终提高锻炼依从性。

总之，本研究证实了IMB模型可以应用于COPD患者肺康复锻炼，护理人员可在理论模型的指导下，结合患者的需求制订针对性的干预措施，以提高肺康复锻炼的依从性。本研究的样本量少且代表性有限，未来要扩大样本量，进行多中心抽样；尚缺乏有关健康行为调节因素的分析，如患者的心理状态、生活状况等因素，待今后的研究增加。