黄杰，浦惠民，李新国，王虎，王进，王亮，刘燕勇，张劲松，吴斌，崔其军，李浩

腹股沟斜疝是小儿常见病和多发病，近20年来，腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术几乎成为小儿腹股沟斜疝的首选手术方法［1］。相对于传统开放手术，腹腔镜手术术中不解剖精索输精管，同时可以发现对侧隐性疝、术后疼痛较轻、恢复时间快和住院周期短、腹部切口小等［2-4］。随着腹腔镜器械的不断改进以及操作技能的提高，经脐单孔腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术技术迅速在临床得以实施［5-7］。文献报道腹腔镜下使用注射器针头或大圆针等在行疝囊高位结扎术时，容易损伤精索血管、输精管血管以及输精管等［8-10］。本研究采用缝线穿引器辅助单孔腹腔镜下进行疝囊高位结扎与常规腹腔镜进行疗效比较，探讨缝线穿引器的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年6月淮南市妇幼保健院收治小儿腹股沟斜疝病儿，且符合纳入标准及排除标准的病儿作为研究对象。纳入标准：（1）年龄范围1～10岁；（2）术前72 h内无疝嵌顿；（3）入院前1周无发热、流涕、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，无腹泻、腹胀等腹部表现；（4）无先天性心脏病等内科疾病史。排除标准：（1）排除腹股沟斜疝合并隐睾、嵌顿疝；（2）先天性心血管、肺部及代谢性疾病；（3）有上呼吸道感染及凝血功障碍病儿。纳入符合标准病儿共120例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，观察组60例病儿采用缝线穿引器，对照组60例病儿采用常规腹腔镜治疗。观察组5例术前诊断为双侧，55例术前诊断为单侧，其中女性为4例，男性为56例，年龄（3.19±1.66）岁；对照组6例术前诊断为双侧，54例术前诊断为单侧，其中女性为5例，男性为55例，年龄（2.75±1.27）岁。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 ①均采用美国Stryker公司生产的5 mm腹腔镜（30°镜）；②2-0号慕丝编织线；③缝线穿引器MINILAP-S，型号规格为zcA-1.6x100（厦门施爱德医疗器材有限公司）：由内芯及外鞘两部分组成，直径1.6 mm，长约10 cm，内芯尖端伸出时为一抓持钳，专门用于抓持折叠线；9号注射器针头。

1.2.2 手术方法 观察组：病儿术前禁食水6 h，手术前排空膀胱，取仰卧位，术前常规清洗脐部，采取喉罩吸入全身麻醉，麻醉满意后，取头低足高仰卧位，术区消毒铺巾，脐孔再次清洗消毒。经脐部右侧边缘做一5 mm切口，开放式置入5 mm Trocar，建立气腹（压力6～10 mmHg，流量3.0 L/min），置入5 mm 30°腹腔镜，经腔镜探查内环口闭合情况，对侧有无隐性疝存在。采用缝线穿引器夹持从中间对折的2-0号慕丝编织线从内环口上方体表投影处穿刺进入腹膜外，先潜行穿引内环口内侧半圈到达输精管处，用预先注射器抽取生理盐水从缝线穿引器末端通道注入，使输精管及血管与腹膜完全分离，缝线穿引器由此间隙穿过，继续向前潜行穿引至精索处，在末端通道内再次注入生理盐水，使精索与腹膜完全分离后，缝线穿引器穿过精索并刺穿腹膜出针（女孩则可直接从子宫圆韧带下方穿过），向前推动内芯，抓持钳张开线头留于腹腔内［2，5，8，11］。退出缝线穿引器于内环口上方原点穿刺处，再次于内环口处腹膜外潜行穿引外侧半圈后到达精索原腹膜刺破处原点进入腹腔，再次向前推动内芯，张开抓持钳，夹持线头原孔退出，挤压阴囊和腹股沟区，排出疝囊内气体及液体，使双股结扎线在腹膜外全部环绕疝囊颈部，在双股结扎线中点剪断调整为2根单股线，分别于体外收紧打结，双重结扎线使内环口闭合，提起腹壁使结扎线结完全位于肌层下腹膜外［13］。退出腹腔镜及Trocar，4-0可吸收线缝合戳孔皮下组织，医用生物组织胶粘贴皮肤戳孔切口，无需缝合。手术顺利，术中无明显出血。见图1。

对照组：病儿采取喉罩吸入全身麻醉，取头低足高仰卧位。脐部右侧边缘做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，建立气腹，置入5 mm 30°腹腔镜，经腔镜探查内环口闭合情况。于左下腹反麦氏点再做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，并在Trocar内置入5 mm操作钳，预先在9号针头腔内穿双股4-0号涤纶编织线做圈套线，在圈套线内穿入2-0号慕丝编织线做为结扎线；从内环口上方体表投影处9号针头带线穿刺进入腹膜外，先潜行缝合内环口内侧半圈越过输精管到达精索处，刺破腹膜出针，用5 mm操作钳辅助抓持圈套线内2-0号慕丝编织线使其留于腹腔内，退出针头于内环口上方原点穿刺处，再潜行缝合外侧半圈到达内侧刺入腹腔穿刺点，穿刺入腹腔，用操作钳夹持2-0号慕丝编织线放入圈套线内，收紧圈套线，结扎线及针头同时退出，腹膜外打结完成疝囊高位结扎。

术后处理：观察组及对照组所有病例手术前和手术后均不使用抗菌素预防感染，术后常规第1天出院。

1.3 统计学方法采用SPSS 21软件进行统计学分析，计量资料以表示，两组手术时间比较采用两独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，两组术中血管损伤及术后复发情况比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病儿临床资料比较，在年龄、性别、位置及病史方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有病儿均顺利完成手术。观察组5例术前诊断为双侧，55例术前诊断为单侧，其中单侧术中发现24例为双侧鞘状突未闭（或隐性疝），予以同期处理。对照组6例术前诊断为双侧，54例术前诊断为单侧，其中单侧术中发现26例为双侧鞘状突未闭（或隐性疝），予以同期处理。观察组中双侧手术时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组中单侧手术时间与对照组比较同样差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。观察组中输精管血管损伤0例，对照组输精管血管损伤6例（10%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中精索血管损伤0例，对照组精索血管损伤5例（8.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。切口无感染并发症。所有病儿均获得随访，观察组随访时间为（10.87±3.89）月，对照组随访时间（10.62±3.48）月，随访期间对照组中有2例复发，再次行腹腔镜手术治疗后痊愈，观察组无复发病例，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间观察组和对照组病儿均未发生线结反应，观察组和对照组术后切口均愈合良好，观察组体表外观无明显手术瘢痕，对照组左下腹部可见明显手术瘢痕，两组病人均无睾丸萎缩。

表1 小儿腹股沟斜疝120例临床资料的比较

表2 小儿腹股沟斜疝120例手术时间比较/（min，）

表2 小儿腹股沟斜疝120例手术时间比较/（min，）

组别对照组观察组t值P值例数60 60单侧斜疝10.25±1.21 10.42±1.50 0.48 0.673双侧斜疝19.25±2.52 19.34±2.51 0.15 0.884

3 讨论

腹股沟斜疝是小儿常见疾病，其发病机理系发育过程中腹膜鞘状突未闭或闭锁不完全所形成，并无腹股沟区肌肉薄弱，手术不需要行腹壁结构修补，只需行单纯的疝囊高位结扎即可达到治疗目的［12-14］。传统手术需要解剖腹股沟区域，破坏了腹股沟管的完整性，可能会发生损伤腹股沟神经、输精管、精索血管等，术后可能会出现腹股沟区肌肉疼痛或肌肉萎缩、睾丸萎缩、阴囊血肿、医源性隐睾、成年后不育等并发症［4，5，14］。

腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术改变了传统的手术入路，不需要解剖腹股沟管区域及游离疝囊，且具有放大手术视野的作用，使得术中可以清晰地显露精索和输精管，从而可以避免精索血管、输精管及其血管的损伤，减少并发症，另外腹腔镜还具有发现及处理隐性疝的优势，降低术后复发率［4，8，11，15］。本研究观察组术前诊断为单侧疝病儿对侧隐性疝的概率为43.6%，对照组为48%，与王燕惠等［1］报道的单侧疝病儿存在对侧隐性疝的概率为47.4%的结果相近；术中均同时予以处理隐性疝，避免日后出现延时疝的可能，这是腹腔镜手术较传统开放手术不可比的优势［3，16］。 腹 腔 镜 下 诊 断 鞘 状 突 未 闭 的 灵 敏 度 为99.4%，特异度为99.5%，可作为诊断腹股沟疝的金标准，将来可能成为小儿疝手术治疗的金标准，同时达到真正意义上的疝囊高位结扎［16］。

近年来随着腹腔镜技术的日益娴熟，单孔腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的应用日趋增多［7，17］。本研究观察组采用单孔腹腔镜下使用缝线穿引器，术中无血管损伤，对照组精索血管损伤发生率为8.3%，输精管血管损伤发生率为10%，使用缝线穿引器具有明显优势。单孔腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术需要手术者有一定的腹腔镜手术操作基础，需通过一段时间的学习才能掌握［17］。常规腹腔镜手术采取两孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术，此方法效果虽然肯定，但在开展过程中存在一些不足：①部分小儿由于肥胖、疝囊过大、内环口处腹膜皱褶较多，9号注射器针头因其长度较短，约4 cm，难以完整缝合整个内环口处腹膜，不能行腹膜外疝囊完整高位结扎，容易复发；而使用缝线穿引器，其长度较长，约10 cm，在手术操作时可以从缝线穿引器末端通道注入生理盐水，使腹膜皱褶完全展平，能够完整缝合内环口，易于手术操作，从而降低了手术操作难度；②9号针头针尖锐利，易损伤血管；注射器针头进针时往往由于解剖层次显露不清，在输精管或精索血管与腹膜没有完全分离的情况下，容易使输精管或精索血管成角，误扎输精管或精索血管，造成输精管及精索血管的损伤，可导致术后出现血肿或睾丸萎缩，可能会导致成年后不育［18］。③部分病儿内环口腹膜较薄，在结扎时容易撕裂，单纯结扎一次容易复发。缝线穿引器夹持从中间对折的2-0号慕丝线完整环绕疝囊颈，从对折处中点剪断调整为2根单股线分别于体外打结行疝囊高位结扎，使用了两道结扎线，可大大降低手术后的复发率［13］。本研究中观察组无一例复发，而对照组则有2例术后复发，可能与此有关［4］。本研究中严格保证缝线穿引器单次穿过肌层到达腹膜外，避免结扎腹壁下过多组织，在保证结扎线结牢固的前提下，尽可能减少打结的数量，打结完成后提起腹壁使结扎线结完全位于腹膜外，而非皮下和腹外斜肌腱膜表面，可有效避免线结反应，目前所有病例随访暂未出现线结反应。

本研究使用缝线穿引器辅助单孔腹腔镜是在两孔法腹腔镜的基础上开展，手术只需要使用一个Trocar，缝线穿引器有独特的钳口设计，容易抓持缝线，操作简单；在缝线穿引器前进过程中注水分离，可以有效使血管、输精管与腹膜分离，避免损伤输精管及精索血管，同时避免结扎过多的腹膜及腹膜外组织而导致输精管或精索血管的成角或扭曲，这对于减少成年后排精异常、影响睾丸附睾发育或诱发继发性精索静脉曲张等并发症可能有很好的作用［18-19］。缝线穿引器因其直径略粗，在使用过程中如果直接经皮肤穿刺缝合，其阻力相对较大，不易操作；我们的体会是可以先在穿刺孔处用手术刀尖沿皮纹方向做一长度大小约2 mm的皮肤小切口，缝线穿引器再进行穿刺缝合，这样有利于降低穿刺阻力，容易操作。对照组在随访过程中，部分病儿左下腹切口色素沉着或瘢痕明显。观察组切口的位置比较隐蔽，术后手术切口瘢痕与脐部皱褶在一起，外观良好。

综上所述，使用缝线穿引器经脐单孔腹腔镜下完全腹膜外疝囊高位结扎手术可以达到常规腹腔镜治疗的相同效果，并具有创伤小、不易损伤血管、瘢痕隐蔽等优势，值得临床推广。