颜莹，蒙智森，杨京华，翁泽林，罗笑容

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因不明的多发生于5岁以下的急性自限性血管炎。目前，川崎病在发达国家已成为儿童获得性心脏病的主要病因，在未治疗的病例中约25%会导致冠状动脉瘤。若说冠状动脉并发症是川崎病的常见且严重的并发症，而川崎病休克综合征（KD shock syn-drome，KDSS）则是川崎病相对少见却可致命的危重并发症，其发生率约为7%［1］。川崎病同时伴有多种并发症的病例则更不多见，现报道我院收治的1例川崎病伴KDSS、心肌炎、瓣膜病变、急性心力衰竭、心律失常、冠脉病变及多系统受累的病儿，并检索相关文献进行分析。

1 病例资料

女，4岁，因“发热6 d，双眼发红2 d，疲倦乏力1 d”于2020年11月4日至广东省中医院儿科就诊。病儿入院时除了具有发热、左颈部淋巴结肿大、双眼发红、唇红干裂、杨梅舌、手足硬肿等典型的川崎病症状外，还伴有精神疲倦，乏力不欲言语，咳嗽咳痰，气促，腹痛，小便量减少（晨起至入院后约6 h内解小便1次，量约50 mL）等临床表现。

查体：体温38.9℃，脉搏141次/分，呼吸32次/分，血压74/34 mmHg，血氧饱和度98%，毛细血管充盈时间4 s，体质量18.3 kg，身高113 cm，神志清楚，精神疲倦，全身皮肤干燥，捏起后皱缩，肛周皮肤潮红无脱皮，卡疤无红肿，全身皮肤巩膜无黄染，全身未见皮疹、花斑及出血点；右颈动脉搏动减弱，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性；左侧颈部淋巴结肿大，约3 cm×2 cm，质软，边界清，活动度可，无波动感，触痛（+），余浅表淋巴结未触及肿大；双侧睑结膜、球结膜充血，唇红干裂，杨梅舌；咽充血（++），扁桃体Ⅰ度肿大，表面无分泌物附着；心界不大，心前区无隆起，心脏未触及震颤及摩擦感，心率141次/分，律齐，第一心音稍低钝，心尖部可闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；吸气三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；腹部平软，无包块，全腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（+），肾区无叩击痛，莫菲氏征（+），麦氏点压痛（-）。肝脏达右肋下2 cm，质地中等，边缘锐利，脾肋下未及，肠鸣音正常；双手足末端局部硬肿、掌跖红斑，无脱皮渗液。

辅助检查：11月3日急诊心电图提示窦性心动过速，电轴右偏，Q-T间期延长；心脏彩超提示心功能不全（见表1）；尿素12.5 mmol/L，肌酐86 μmol/L。11月4日入院完善检查，血常规：白细胞计数（WBC）31.23×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）0.95，淋巴细胞百分比（LY%）0.025，红细胞计数（RBC）4.11×1012/L，血红蛋白（Hb）106 g/L，血小板计数（PLT）340×109/L，血沉（ESR）≥120 mm/h；快速C反应蛋白（CRP）382.99 mg/L；降钙素原（PCT）33.38 μg/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）59 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）102 U/L，白蛋白37.3 g/L。生化：Na+132 mmol/L，K+3.23 mmol/L，Cl-91.7 mmol/L，尿素16.8 mmol/L，肌酐74 μmol/L。胱抑素1.2 mg/L，酮体4.44 mmol/L。凝血：凝血酶原时间15.1 s，凝血酶原国际标准化比值1.17 R，活化部分凝血活酶时间39.9 s，纤维蛋白原（FIB）9.8 g/L，D二聚体（DDi）4.68 mg/L，纤维蛋白原降解产物15.64 mg/L，N端脑钠肽的前体（NT-ProBNP）15 335 ng/L。血脂：总胆固醇1.94 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.37 mmol/L。血液细菌培养未见细菌生长。腹部彩超：肝稍大，肝实质回声密集，未见明显占位病变；胆囊增厚水肿（厚约8 mm）；胰腺、脾脏未见明显异常声像；腹腔积液（下腹部暗区前后径48 mm）。动脉血气分析、心酶3项、肌钙蛋白、肌红蛋白、抗O、G6PD、二便常规、胸片、泌尿系彩超及病原学筛查未见明显异常。11月20日动态心电图：（1）窦性心律不齐；（2）偶发房性早搏；（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞；（4）ST-T未见异常。住院期间根据病情择项复查上述检查（详见表1，2），及11月9号复查PCT 1.24 μg/L，ESR 77 mm/h，ALT 26.6 U/L，GGT 51 U/L，白蛋白23 g/L，肌酐28 μmol/L，尿素4.7 mmol/L。

治疗与转归：入院当天，基于病儿川崎病、川崎病休克综合征、急性心功能不全、急性肾损伤、中度脱水、电解质紊乱、血液高凝状态的诊断，立即予保护策略的补液扩容纠正休克，同时予静滴人免疫球蛋白（2 g/kg，11月4日）、口服阿司匹林（30 mg/kg，11月4日至11月9日）的常规治疗，并予静滴甲强龙辅助治疗，及配合肝素钠抗凝、加强体温管理等对症治疗。经处理后，复查及监测指标提示休克状态纠正。

入院第2天，查体较前见颈静脉怒张，复查心脏彩超提示急性心力衰竭，详见表1。立即予静推呋塞米、西地兰等抗心衰治疗，并采取边补边利原则，以做好液体管理。经处理后病儿气促改善，自主交流、纳食较前增多。

病人于初次注射完人免疫球蛋白（IVIG）后无再发热，属IVIG有反应。在热退后3 d予调整阿司匹林（5 mg/kg，1日/次，11月10日）剂量。于11月12日复查心脏彩超示左冠状动脉主干近分叉处内径局部增宽约4.2 mm（Z值=5.03），详见图1、表1。但是病儿无不适症状，NT-ProBNP、心酶及肌酐蛋白等均未见异常。据指南［2］标准，分类为“中型冠状动脉瘤”，川崎病冠状动脉病变的风险分级属Ⅲb级，11月16日复查心脏彩超结果大致同前，遂治疗上加用氯吡格雷（1 mg/kg，1日/次）以双抗血小板治疗，并联用那屈肝素钙抗凝治疗。期间，配合中医药的辨证施治。经治疗后，复查心脏彩超提示冠状动脉未见进一步进展，病儿病情改善，生命体征平稳，一般情况可，予出院后继续口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片。参照指南［2］意见，告知服用抗血小板药物的注意事项，根据川崎病病儿的CAL风险分级告知随访建议。住院期间的部分检验结果见表2。

表2 川崎病休克综合征伴多种并发症1例4岁女婴住院期间的部分检验结果前后对比

图1 心脏彩超示左冠状动脉主干近分叉处内径局部增宽4.2 mm

出院后定期电话随访病儿未诉不适，复查心脏彩超详见表1，冠状动脉瘤内径较前减小不明显。

表1 川崎病休克综合征伴多种并发症1例4岁女婴的心脏彩超结果

2 文献检索结果

以“川崎病”“川崎病休克综合征”“冠状动脉瘤”（包括中英文）为关键词或主题词对PubMed和中国知网中截至2020年12月收录的论文进行检索，收集并分析伴多种并发症的川崎病病儿的资料。

检索数据库后发现，明确报道患有川崎病合并川崎病休克综合征、冠状动脉瘤的病例共8例，其中国内1例，国外7例。最年轻的病人是一名才7周大的女婴［3］，年龄最大的是一例由加拿大作者报道的20岁男性东亚病人［4］。据分析，发病无明显的性别差异（男女各4例）及地域分布特征，KDSS可发生于病程的任何时期。鉴于既往人们缺乏对KDSS的认识，早期文献的病例报道当中可见到一些合并脓毒性休克综合征或心源性休克的病例报道，并且文中未提及KDSS，但据其提供的临床资料笔者考虑存在KDSS的可能［5-9］。此外，在明确诊断的病例报道中，有一例同时合并全身型幼年特发性关节炎的4岁女童，其最终发生严重休克及心脏骤停和死亡［10］。综合相关文献报道，川崎病一旦伴发KDSS和冠状动脉瘤则病情凶险，需早期识别、及时诊治，这对疾病转归及远期预后都具有重要意义。现总结这8例并发冠脉瘤的KDSS的病例资料，见表3。

表3 伴冠状动脉瘤的KDSS 8例资料

3 讨论

川崎病通常以发热、皮疹、手足硬肿、球结膜充血、口腔弥漫充血及颈淋巴结肿大为主要表现，有些可并发神经系统、呼吸系统、消化系统、心血管系统的并发症，但也有极少部分病人在疾病的急性期出现血压下降，甚至发病时就以休克为主要表现。在2009年，Kanegaye等［16］将这种血流动力学不稳定的川崎病并发症定义为川崎病休克综合征，即在诊断川崎病的基础上，表现为收缩压持续低于该年龄段儿童正常收缩压低值的20%及以上，或出现组织灌注不足的临床表现，需要扩容或血管活性物质才能维持血压正常，其发病率约7%。此外，研究表明，川崎病合并KDSS更容易出现多脏器损害，并且心脏功能的受损尤为严重［17-19］。本病例报道的是一例合并有KDSS、中型冠状动脉动脉瘤、急性心力衰竭，心肌炎、瓣膜返流、心律失常（二度Ⅱ型房室传导阻滞、窦性心律不齐）、心包积液、肝脏增大、胆囊炎、腹腔积液、急性肾损伤等多种并发症的川崎病病儿，临床实属罕见。

川崎病合并KDSS的病例多病情急重，需早期识别诊治以改善预后。尤其是急性期出现KDSS的不完全川崎病病儿，临床上更易漏诊且被误诊为脓毒性休克。虽然KDSS与脓毒性休克二者临床表现相似，但脓毒性休克是由感染引起全身炎症反应导致循环功能障碍，相较KDSS，其病情更为危重，临床上哪怕经液体复苏、使用血管活性药物及抗感染治疗其病死率仍较高，而KDSS经积极治疗其休克多能迅速逆转［20-21］。如本病例的病儿具有川崎病的典型特征及休克表现，且血培养未见细菌生长，可资鉴别。

目前KDSS的发病机制尚未明确，一般认为其机制可能是多因素作用的结果。结合该病儿出现低钠、低氯、低白蛋白血症，NT-proBNP显著升高、射血分数降低、心肌炎、瓣膜返流，考虑本例发生休克的可能机制是剧烈的血管炎症反应导致毛细血管渗漏、心肌功能障碍等因素作用的结果［22］。因本病例未进行细胞因子谱的检测，故临床尚无确切证据支持该病儿合并有细胞炎性因子的释放导致血管渗漏的情况。

尽管KDSS的发病机制和发病预测指数仍为未知，但是医生可以通过对临床特征进行分析以尽早诊治。据报道，KDSS病人罹患胃肠道表现，低钠血症，低钾血症，贫血，血小板减少症，低白蛋白血症，炎症标志物（如：中性粒细胞、CRP、ESR、降钙素原）升高，铁蛋白、ALT、肌钙蛋白和NT-ProBNP水平升高，IVIG治疗无反应，以及发生冠状动脉病变的概率均较非休克川崎病病人显著升高；因此，临床可通过这些表现特征用于KDSS的早期识别以尽早治疗原发病，改善预后，但关于可否用于KDSS的早期诊断则尚存疑问［1，16，23-26］。

2017年美国心脏协会（AHA）指出［1］，80%以上冠状动脉病变发生在病程的10 d内，而及时的IVIG治疗则可将川崎病冠状动脉瘤并发症的发生率降至4%，因此在病程10 d内诊断的病人，应尽早使用IVIG。此外，对预估IVIG治疗无反应或冠状动脉瘤高风险病人，初始治疗可联合糖皮质激素辅助治疗。然而，本病例病儿尽管在病程的第6天就已经使用IVIG治疗，以及基于病儿全身炎症反应重和IVIG无反应性风险高的考虑还联合了激素治疗，疗效也显示IVIG治疗有反应。但是，在病程的第12天，我们通过心脏彩超发现该病儿合并有冠状动脉瘤。由此，反向推测本病例的早期病情情况可能比预判的更为凶险，这也就更加强调了临床尽早正确诊治的重要性、关键性。值得另外一提的是，本病例在心脏彩超显示动脉瘤时，病儿临床并无不适症状且心脏疾病实验检测项目均正常。对此，这也反映了动态复查心脏彩超对于发现川崎病冠脉病变的重要性。再者，指南指出，在动脉瘤快速扩张期未能及时升级血栓预防方案是川崎病的主要死亡原因，因此临床上应根据川崎病冠状动脉病变风险分层来及时调整治疗方案，这也是治疗上需谨记且关键的一点，具体方案可参考2020年国内提出的《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》［2］。

此外，目前尚无共识或指南明确提出KDSS的治疗方案，临床上也大多是参照脓毒性休克进行治疗。针对本病例病儿早期同时出现有效循环血量不足和心功能不全的问题，临床上的早期处理是存在矛盾的。对此，我们选择了“动态评估，适时调整”的原则，即治疗上既要扩容抗休克，又要及时利尿以减轻心脏负荷，采取保守的补液策略，边补边利，严格做好病儿的液体管理。

川崎病除了典型的冠状动脉病变并发症，还可在疾病发展过程中合并多种心脏损害及多系统功能损伤。临床医师需加强对不完全川崎病和KDSS的早期识别和诊治，以及对IVIG治疗无反应或冠脉瘤高风险病儿的预估，这无论是对控制病情发展还是改善预后都有着至关重要的作用。目前关于KDSS的发病机制、早期识别和诊治均尚未明确，这也是未来川崎病研究的重点和难点。