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中药联合选择性输卵管再通治疗输卵管梗阻性不孕

2022-09-20卜庆云

内蒙古医科大学学报 2022年1期
关键词:输卵管选择性造影

卜庆云

(徐州市中医院介入科,江苏 徐州 221003)

输卵管病变是较为常见的导致不孕症的原因,其中又以输卵管梗阻多见[1]。随着介入诊疗技术,如子宫输卵管造影术、选择性输卵管造影术等治疗手段的广泛应用,目前已可在微创条件下对病情进行评估,其中子宫输卵管造影术是评价输卵管通畅性的经典方法[2]。而在选择性输卵管造影术基础上还可进行输卵管再通术,但部分患者术后可因局部黏膜损伤、瘢痕挛缩等再发粘连、梗阻,严重影响手术效果。我国中医学认为,输卵管梗阻为湿热凝聚、气滞血瘀所致,故治以行气通络、活血化瘀为主[3]。笔者通过对部分输卵管梗阻术后患者采用妇康汤口服、盆腔炎I号保留灌肠等治疗,获得了较为满意的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016-02~2018-02我院收治的120例输卵管梗阻性不孕患者。接受中药联合选择性输卵管造影+再通术60例(治疗组);仅接受选择性输卵管造影+再通术治疗60例(对照组)。两组一般资料比较见表1。

表1 患者一般资料比较(x±s,n)

1.2 入组标准

(1)年龄17~46岁;(2)男方生殖功能正常,正常性生活1年以上,未避孕情况下未孕;(3)中医辨证分型:湿热瘀阻证;(4)居本地区,以便随访;(5)患者及家属知情并自愿接受中药治疗;(6)符合“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”相关规定[4],并签知情同意书。

1.3 排除标准

(1)合并子宫病变、盆腔疾患及内分泌失调等疾病;(2)选择性再通术禁忌;(3)合并其他系统脏器器质性病变;(4)精神异常并存在认知障碍;(5)对中药过敏或不耐受;(6)同时接受其他治疗或者药物应用。

1.4 方法

1.4.1 选择性输卵管造影+再通术 经期结束后3~5 d手术。取膀胱截石位,窥阴器显示宫颈。宫腔内引入5.5 F输卵管再通同轴导管,对目标子宫角选择性插管,成功后造影。如发现梗阻,或腔内密度不均、通而欠畅,采用0.035 inch超滑导丝再通,成功后撤超滑导丝,再以0.015 inch微导丝选择左侧输卵管峡部并将3 F微导管进至输卵管间质部,以奥硝唑100 mL+盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g+地塞米松5 mg+胎盘组织液8 mL充分混匀成治疗液,取50 mL逐步加压推注,改善输卵管通畅程度,再次行输卵管造影可见造影剂顺利通过伞端进入盆腔,输卵管通畅度较前明显改善,退管术后保持外阴清洁,头孢西丁钠2 g静脉滴注,2次/d(见图1)。

图1 患者,28岁,G1P1,继发不孕3年。a:造影左侧输卵管宫角以远未见显示,右侧输卵管显示至峡部中远段;b:以0.035 inch超滑导丝选择右侧输卵管,并进至输卵管峡部近端;c:以0.015 inch微导丝选择至输卵管峡部并经其将3F微导管进至输卵管间质部;d:造影,右侧输卵管各部顺次显示至造影剂游离进入盆腔内,造影提示输卵管通而不畅;e:取50 mL上述治疗液加压推注,再造影,右侧输卵管通畅程度较前明显改善;f:以0.035 inch超滑导丝选择左侧输卵管,再通输卵管间质部梗阻处,并进至输卵管峡部近端;g:同理以0.015 inch微导丝选择左侧输卵管峡部并将3F微导管进至输卵管间质部;h:造影,左侧输卵管各部顺次显示至造影剂游离进入盆腔内,输卵管壶腹部走形扭曲,造影提示输卵管通而不畅;i:取50 mL上述治疗液加压推注,再造影,左侧输卵管通畅程度较前明显改善,壶腹部走形扭曲同前。

1.4.2 中药治疗(1)妇康汤:组方:黄芪22 g、清半夏18 g、赤芍18 g、桂枝13 g、泽泻30 g、红花20 g、桃仁18 g、莪术13.5 g、昆布22 g、海藻12 g、枳壳5 g、白花蛇舌草22.5 g、鳖甲25 g、香附13.5 g、丹参15 g。1剂/d,水煎400 mL,早晚各服200 mL。

(2)灌肠方:败酱草30 g、乳香6 g、没药6 g、郁金10 g、忍冬藤30 g、延胡索10 g、细辛9 g、大血藤30 g、皂角刺20 g、马鞭草30 g、莪术15 g、甘草15 g、党参30 g、香附10 g、续断10 g、三棱15 g、黄芩30 g。水煎125 mL,保留灌肠,1次/晚。

1.5 观察指标

输卵管梗阻、伞端粘连、再通术后受孕情况,参考《中药新药临床研究指导原则》[5]《不育夫妇标准检查与诊断手册》[6]标准。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件,计量资料采用独立样本t检验,计数资料行χ2检验,检验水准为α=0.05,P<0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

治疗组间质部(65条)、峡部梗阻(43条)全部复通(100.0%),壶腹部(4条)复通(80.0%),伞端粘连包裹1条改为腹腔镜手术;单侧梗阻6例,双侧梗阻54例。对照组间质部(64条)、峡部梗阻(42条)全部复通(100.0%),壶腹部(4条)复通(66.7%),伞端阻塞2条改为腹腔镜手术;单侧梗阻7例,双侧53例。两组手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术中并发症

患者术中均出现轻度下腹部隐痛不适,输卵管梗阻程度较重者及伞端粘连、包裹者症状亦较为严重,一般不需要特殊处理,平静休息数分钟至数十分钟后多可缓解。无输卵管机械性穿孔等严重并发症发生。

2.3 随访结果

随访16~24个月[平均随访(18.5±6.5)个月],治疗组峡部阻塞者复通后发生远段积水粘连1条(1.7%);对照组输卵管阻塞者复通后发生粘连8条(13.3%),其中间质部2条、峡部6条。治疗组术后再梗阻、粘连发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

治疗组受孕57例(95.0%),对照组为49例(81.7%),均无输卵管妊娠。治疗组受孕率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

目前输卵管梗阻是女性不孕重要原因之一[7],对其治疗临床方案较多[8]。传统的诊疗方法为输卵管通液或子宫输卵管造影等。输卵管通液,医生凭感觉盲目性大,并且部分可加重输卵管积水,降低受孕可能性。子宫输卵管造影是诊断输卵管梗阻的金标准。输卵管梗阻也存在一定的假性不通,有报道可达30%[9]。

随着介入技术的开展,DSA监视下输卵管梗阻的介入治疗后妊娠率较高,上述术式与体外受精、胚胎移植技术概率相仿,但创伤更小,患者经济压力小[10]。在本研究中,我们对120例输卵管梗阻患者采用选择性输卵管造影+再通术治疗,选择进入输卵管近段,通过3 F微导管“液体加压”法增加输卵管内流体静压力,使管腔扩张再通,有效减少对输卵管的损伤,增加受孕率,降低了宫腔的扩张性疼痛以及常规造影所致的输卵管括约肌痉挛(假阳性)。此外,对术中无法水冲扩张的输卵管可立即行再通术。对于已经梗阻的管腔而言,作用于梗阻部位的净液体压力相当微弱,难以达到扩张效果。而选择性插管术中微导管及导丝直接作用于梗阻处,钝性突破[11]。药物推注后均再次行输卵管造影,造影显示输卵管通畅程度均得到不同程度的改善。本研究120例患者再通率达97.5%,且无输卵管机械性损伤穿孔等严重并发症发生,安全性高。

再通术后再次粘连梗阻是临床治疗较为棘手的问题。中医认为,输卵管梗阻性不孕主因湿热毒邪入侵,客于胞宫,病在胞脉,湿热凝聚、气滞血瘀、湿热瘀结致胞脉闭塞不通[12]。故治疗基本原则为行气通络、活血化瘀。尽管介入手术将梗阻部位再通,但寒湿瘀滞难除,易致闭塞。鉴于此,我们采用盆腔炎I号保留灌肠、妇康汤口服,以化瘀止痛、清热利湿。其中妇康汤中黄芪益正气、壮脾胃;赤芍具有清热凉血、活血祛瘀作用;红花有活血化瘀、散湿去肿作用;桃仁有活血祛瘀、润肠通便作用;莪术有行气止痛、破血祛瘀作用;白花蛇舌草具有清热解毒、消痛散结作用;香附具有理气宽中、调经止痛作用。组方以攻为主,奏清热利湿、化瘀通脉之功。同时,中药保留灌肠,直肠黏膜直接吸收,使局部药物浓度增加[13],使毛细血管通透性降低和渗出减少,使组织水肿消退,抑制纤维组织增生,降低再粘连可能。本研究结果显示,接受中药治疗者,受孕率达95.0%,显著高于对照组,术后1例峡部梗阻者复通后发生远段积水粘连,表明联合中药治疗具有较为满意的效果。

在手术操作中应注意,由于输卵管梗阻的程度、时间及原因不同,其结构差异很大。峡部近端和间质部梗阻时肌壁较厚、直顺,导丝操作简易,成功率较高。而峡部远端及壶腹部梗阻合并积水时肌层薄弱、柔软、迂曲、管腔内活动度大,再通成功率较低。针对治疗并发症,本研究中患者术中均出现轻度盆腔不适,输卵管梗阻程度较重者症状较为严重,给予解痉、镇静剂后,十余分钟至数十分钟后缓解。术中或术后并发下腹部疼痛多与治疗液加推注后的输卵管扩张、操作手法较为粗暴、梗阻程度及伞端粘连积水程度等有关。本研究中无输卵管机械性损伤穿孔等严重并发症发生,且治疗期间未见药物不耐受情况。

综上所述,中药联合介入选择性输卵管再通术可降低输卵管梗阻术后再粘连,提高受孕率。值得注意的是,本研究入组病例相对较少,随访时间较短,对结果可能造成一定程度影响,有待进一步扩大样本、延长随访研究。

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