赵旭亮，田瑞霞，李 旭，贾建安，俞 敏，朱复希

（1.安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖医学中心，安徽 合肥 230022；2.中国人民解放军联勤保障部队第901医院妇产科，安徽 合肥 230031；3.安徽省儿童医院磁共振室，安徽 合肥 230051；4.中国人民解放军联勤保障部队第901医院检验科，安徽 合肥 230031）

耳-腭-指谱系障碍（otopalatodigital spectrum disorder，OPDSD）是一组罕见的X-连锁显性遗传病，由细丝蛋白A（filamin A，FLNA）基因变异导致[1]。耳-腭-指综合征1型（otopalatodigital syndrome type 1，OPD1；OMIM#311300）是OPDSD临床症状较轻的一种亚型，但在新生儿期即可表现出多种临床特征，包括畸形面容、腭裂、指（趾）骨畸形、听力障碍和四肢轻度弯曲导致的关节活动范围受限[2]。目前全球已有数十例OPD1患儿被报道，其致病基因FLNA的主要变异类型为错义突变和无义突变[3]。围产期OPD1患儿较为罕见，本研究对1例FLNA基因变异（c.620C＞T/p.Pro207Leu）导致的OPD1患儿围产期临床与分子遗传学特征进行分析，并通过文献回顾探讨6例携带该变异位点的OPD1患儿的临床特征和致病基因突变特点，为临床深入认识OPD1提供帮助。

1 材料和方法

1.1 患儿病历资料

患儿，男，出生1 d，系第1胎第1产，其母因“孕40+2周仍无产兆”就诊于中国人民解放军联勤保障部队第901医院。患儿母亲27岁，具有眼距较宽、塌鼻梁、双足第2趾长的体貌特征，早期产检资料不详，本次孕期无病毒感染、放射性及有害物质接触史。超声检查提示胎儿下颌小且后缩、鼻梁塌陷、双足第2趾长、脊柱胸椎第3～5椎体排列异常、骶尾部未合拢上翘，见图1。胎儿核磁共振检查提示左侧脑室较对侧稍宽（左侧脑室宽约10.6 mm，右侧脑室宽约5.0 mm）。告知家属手术风险后行剖宫产终止妊娠，患儿出生后具有眼距较宽、眼睑裂倾斜、鼻梁塌陷、下颌后缩、耳位低且右耳可见副耳、双足第2趾明显长于其余4趾的特貌特征。见图2。

图1 患儿母亲孕40+2周产前超声影像

图2 患儿出生后的典型体貌特征

1.2 诊断方法

1.2.1 高通量测序和Sanger测序验证 经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准，患儿监护人知情同意后，采集患儿及其父母外周血各3 mL，进行全外显子家系测序（trio-whole exome sequencing，Trio-WES），采用 NovaSeq 6000系列高通量测序仪（美国Illumina公司）对目标基因序列进行捕获，范围覆盖人类基因组近2万个基因编码区和外显子内含子交接区，与人类基因组hg19参考序列进行比对，经质控过滤无效变异位点后，与dbSNP数据库、千人基因组数据库、ESP6500公共数据库进行比对。采用Sanger测序法对可疑致病变异进行验证，检测仪器为ABI 3730XL测序仪（美国ABI公司）。

1.2.2 变异注释和生物信息学分析 采用Polyphen_2（www.genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）、SIFT（www.provean.jcvi.org/index.php）和Mutation Taster（www.mutationtaster.org/）在线预测变异位点的生物学危害性。根据美国医学遗传学和基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）相关指南[4]对变异进行注释。采用Mega软件（新西兰Mega公司）进行氨基酸变异位点序列保守性分析，并采用Swiss-Model在线平台（www.swissmodel.expasy.org/）查询与FLNA蛋白序列相似的晶体结构，将下载后的蛋白晶体结构文件通过PyMOL软件（美国Schrodinger公司）进行可视化分析，并基于野生型FLNA蛋白结构对变异位点（p.Pro207Leu）局部结构进行分析。

1.3 文献检索

以Pubmed数据库、万方数据知识服务平生、cnki中国知网为主要文献来源，以“FLNA”“细丝蛋白A”“OPD1”“OPDSD”为检索词进行文献检索，筛选出FLNA基因变异c.620C＞T/p.Pro207Leu的病例资料进行临床表型分析。

2 结果

2.1 基因变异分析结果

Trio-WES结果显示，患儿FLNA基因（OMIM#300017）发生杂合变异c.620C＞T/p.Pro207Leu，患儿母亲携带该变异，患儿父亲为野生型。该变异位点在dbSNP数据库、千人基因组数据库及ESP6500公共数据库中均未收录。Sanger测序结果证实该变异位点存在。见图3。

图3 患儿FLNA基因变异位点Sanger测序验证结果

2.2 生物信息学分析结果

采用Polyphen_2、SIFT和Mutation Taster在线平台分析FLNA基因变异位点c.620C＞T/p.Pro207Leu的危害性，2个平台结果分别为0.999、0和“Disease causing”，均提示该变异可能对蛋白结构产生影响。依据ACMG指南，该变异位点为“致病性变异（PS1+PM1+PM2+PP1+PP3）”。保守性分析结果提示FLNA蛋白第207号脯氨酸在不同物种间高度保守。通过Swiss-Model在线平台查询与FLNA蛋白相似度最高的晶体结构（PDB ID：2wfn），提示p.Pro207Leu变异可与位于CH2远端的α-螺旋结构第203号天冬氨酸（Asp-203）残基形成氢键，进而对结构稳定性产生局部影响。见图4。

图4 FLNA基因c.620C＞T/p.Pro207Leu变异位点危害性分析

2.3 文献检索结果

共检索到3组家庭的6例由FLNA基因变异位点c.620C＞T/p.Pro207Leu导致的OPD1患儿，高频表型为眼距宽、眼睑裂倾斜、小下颌、腭裂、不同类型的指（趾）骨畸形和听力受损，偶有脊柱侧弯和脐膨出等体貌特征。见表1。

表1 FLNA基因c.620C＞T/p.Pro207Leu杂合变异患者及胎儿临床特征

3 讨论

OPD1是一种主要影响骨骼发育的X-连锁显性遗传疾病，是OPDSD的亚型之一。OPDSD的其他亚型包括耳-腭-指综合征2型（otopalatodigital syndrome type 2，OPD2；OMIM#304120）、额叶甲状腺炎发育不良1型（frontometaphyseal dysplasia type 1，FMD1；OMIM#305620）和梅-尼二氏综合征（melnickneedles syndrome，MNS；OMIM#309350）[2]。OPDSD主要的临床特征为骨骼发育不良，不同亚型之间严重程度不同，并可影响中轴骨骼的发育，可伴有骨外异常表现[5]。OPD1的临床表现最为温和，多数发生在新生儿阶段，发病率约为1/10万[1]，该亚型患者通常表现出特殊面容（腭裂、上眼眶骨质增生、眼距宽、鼻梁塌等）、指（趾）异常（拇指远端指节短而宽、双足第1趾短且第2趾过长等）及听力障碍等；女性患者疾病严重程度与男性相似，且可能出现传导性或神经感觉性听力损失症状[2，6]。本例患儿面容特征为眼距较宽、鼻梁塌陷、下颌小、低耳位且出现副耳，双足第2趾均明显长于其余4趾，宫内超声提示患儿脊柱胸椎第3～5椎体排列异常，具有较为典型的OPD1的临床特征。

FLNA基因位于Xq28区域，编码肌动蛋白结合蛋白，FLNA蛋白可通过N-端肌动蛋白结合域与F-肌动蛋白结合，而肌动蛋白结合域由2个序列高度保守的CHD组成。目前与OPD1相关的突变均集中于CHD2结构域，因此有学者认为可通过突变位点来预测该类型疾病的严重程度[8]。另外，导致OPD1的FLNA基因变异类型通常为错义突变或未改变阅读框的小缺失突变，并表现为蛋白功能上调[9]。本例患儿FLNA基因发生错义突变（c.620C＞T/p.Pro207Leu），位于FLNA蛋白CHD2结构域[图4（b）]，患儿母亲也携带相同的突变，但眼、鼻和双足等特殊体貌程度较轻。经文献复习，该突变已有多例报道，且携带该突变的患者表现出相同的特殊表型的频率较高。

FLNA基因突变可关联OPDSD不同亚型，虽然不同亚型间临床表型时有重叠，但仍有一定区别，如耳-腭-指综合征2型男性患者表型严重程度高于女性患者，多数男性患者在出生后1年内死亡，通常是因胸部发育不全导致肺功能降低所致，并具有与OPD1相似且更易识别的体貌特征，而男性耳-腭-指综合征2型患儿1岁后还会出现发育迟缓、需辅助喂养和要用呼吸机辅助呼吸等临床特征[10]。FMD1和MNS的临床表型较为严重，多数患儿在宫内或新生儿期即死亡[5]，除了具有与OPD1相似的容貌特征外，几乎所有FMD1患儿均具有传导性或神经感觉性听力损失症状，其他高频表型主要是肌肉组织发育不良（尤其是肩带周围和手部）和先天性声门下狭窄等[11-12]。

值得注意的是，OPDSD表型在胎儿发育期缺乏特异性，目前全球仅报道9例胎儿被诊断为FLNA基因突变导致的OPDSD，均与OPD1表型无关；当产前超声提示胎儿具有更为严重的临床表型时，多为OPD2、MNS或FMD[13-14]。

综上所述，对于产前超声检查提示胎儿具有骨骼异常并伴有特殊面容时，应进行更全面的检查分析，如采用全外显子组测序技术对胎儿进行相关致病基因的突变筛查。另外，由于患儿父母或其他家庭成员可能存在轻微OPDSD症状，因此有必要对家庭成员进行更详细的家系分析。由于OPDSD不同亚型之间鉴别难度较大，结合表型检查和致病基因检测是提高诊断准确性、明确致病原因的必要手段。