李悬悬 杨支兰▲ 许 娟 李 润 白惠琼 韦萍萍 曹晓霞 耿 慧

1.山西中医药大学护理学院，山西太原 030024；2.山西省人民医院，山西太原 030012

吞咽障碍（swallowing disorder，SD）是指某些器官的结构和/或功能受损，如下颌骨、嘴唇、舌头、软腭、喉咙和食道等，导致食物无法安全有效地运输到胃中[1]。临床表现为进食时咀嚼无力，吞咽时呛咳，吞咽后食物残留于口腔内或从嘴角漏出，或吞咽后反流，可导致营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎，严重窒息等[2]。有研究表明，社区老年人SD患病率为30%～40%[3]，其中，SD老年人误吸的发生率超过40%，误吸引起突发窒息的病死率为17%～62%，误吸性肺炎的病死率为21%[4-6]。这与老年人群对SD的认知程度较低有关，认为进食呛咳难免，缺乏误吸预防的知识[7-8]。目前国内外研究主要集中于对老年人因SD引起误吸的干预性研究，而针对社区老年人从预防性角度开展研究较少，因此本研究编制了SD老年人预防误吸知信行问卷，以评估社区SD老年人预防误吸知信行现状，为预防社区SD老年人误吸提供护理干预依据。

1 研究方法

1.1 问卷条目池的形成

以知信行理论为指导框架[9]，经文献回顾、专家函询和课题组讨论，初步拟订问卷条目池。预调查阶段，采用目的抽样法，对山西省太原市某社区30例SD老年人进行调查，依据收集各条目在语言表达和内容理解上的问题并结合专家咨询给出的意见，修订条目形成问卷初始条目池。知识维度9个条目，评分为“了解（2分）”“不确定（1分）”“不了解（0分）”；信念维度6个条目，评分为“同意（3分）”“中立（2分）”“不同意（1分）”；行为维度10个条目，评分为“非常符合（3分）”“基本符合（2分）”“不符合（1分）”。

1.2 专家函询

本研究最终邀请来自山西省太原市某三甲医院的8名专家。年龄30～52岁，平均（40.13±7.49）岁，工作年限均>5年；正高级职称1名、副高级职称4名、中级职称2名、初级职称1名；本科学历8名。专家权威系数均为0.93；肯德尔和谐系数分别为0.269和0.454（P< 0.001）。重要性评分采用Likert 5级评分法，邀请专家自评条目的判断依据和研究内容的熟悉程度。采用Likert 4级评分法，请专家根据每个条目与主题的相关性进行评价，从“不相关至非常相关”依次对应1～4分。结合各条目的修改和删除意见，对条目进行增减或修改，形成预问卷。此环节同时进行对问卷内容效度的评价。经两轮函询删除条目6个，增加6个，修改14个。第二轮函询后，专家意见趋于一致，故函询结束，最终形成包含3个维度，共25个条目的问卷。

1.3 筛选指标

采用Cronbach’s α系数进行信度检验。筛选标准[10]：依据相关系数法，各条目得分与相应维度及问卷总分之间存在显著相关，或保留相关系数≥0.3的条目。

1.4 问卷的信效度检验

1.4.1 正式实施 由培训合格的科研小组成员负责资料的发放和收集，调查时均由其向老年人解释研究的目的和填写要求，并嘱咐其根据自身实际情况选择，面对面发放问卷并现场收回，并对问卷质量进行把控。采用便利抽样法，选取2021年5—7月山西省太原市8个社区的老年人作为调查对象，纳入标准：①年龄≥65周岁；②在社区卫生服务中心建立健康管理档案的居家老人；③洼田饮水试验Ⅱ级及以上者；④知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①视、听力严重障碍、明显认知障碍，无法与调查人员沟通者；②明确诊断为口咽部器质性疾病，如口腔、头颈部恶性肿瘤或赘生物等；③胃管或气管插管患者。共发放问卷130份，回收有效问卷126份，有效回收率为96.92%。其中，男66例，女60例；年龄75～88岁，平均（80.33±3.02）岁；曾因误吸问题就医者40例、未曾因误吸问题就医者86例。本研究已通过山西中医药大学医学伦理委员会审核批准。

1.4.2 研究工具 ①本研究所编制的社区SD老年人预防误吸知信行问卷。②洼田饮水试验[11]：被调查者取坐位，以正常速度饮用30 ml温开水，观察耗时和呛咳情况，根据观察结果将其分为Ⅰ～Ⅴ级，正常：Ⅰ级（<5 s），可疑：（≥5 s）或Ⅱ级；异常：Ⅲ～Ⅳ级，本研究中可疑和异常均计为SD。

1.5 统计学分析

使用SPSS 22.0统计学软件对回收的数据进行分析。根据项目分析的标准删除条目[10]。①区分度分析：得分前27%为高分组，后27%为低分组，t≥3且差异有统计学意义（P< 0.05）的条目保留。②相关系数法：各条目得分与相应维度及问卷总分之间存在显著相关，或保留相关系数≥0.3的条目。③Cronbach’s α系数法：若某条目被删除后，整体问卷所有维度都出现Cronbach’s α系数大幅增加，则删除或修改该条目。④因子分析法：删除因子载荷值<0.4；删除在两个或以上因子载荷值均>0.4，且差值<0.2；若某个公因子包含的条目数<3，则删除该公因子及其条目。本研究中，任一条目应至少满足1、2、3条标准中的任意2条且满足第4条，否则予以删除。采用折半信度、Cronbach’s α系数进行信度检验。采用内容效度指数（content validity index，CVI）检验内容效度，采用探索性因子分析法检验结构效度。

2 结果

2.1 预调查结果

问卷总的Cronbach’s α系数是0.842。相关系数法分析结果，知识度的第2条、行为维度的第5条不满足保留标准，予以删除，最终的条目由25个变为23个。

2.2 项目分析结果

根据区分度分析、相关系数法、Cronbach’s α系数法的分析结果，知识维度的条目8不符合3种统计方法中的3种保留标准，将其删除。最终的条目由23个变为22个。

2.3 效度分析结果

2.3.1 内容效度 问卷各条目水平的内容效度指数（item-content index，I-CVI）为0.830～1.000，问卷水平的内容效度指数（scale-content validity index，S-CVI）为0.970。

2.3.2 结构效度 项目分析后，从知识、信念和行为三个维度对22个保留条目进行探索性因子分析。分析结果显示，3个维度知识、态度、行为KMO值 分 别 为0.821，0.802、0.690；Bartlett球 形检验P< 0.001，适合进行因子分析[12]。采用主成分分析法，配合最大方差法行正交旋转，以特征值≥1作为提取因子的标准，以因子载荷≥0.4作为入选条件。知识维度共提取1个公因子，累计贡献率为66.615%，根据条目筛选标准[13]，删除条目9后，最终形成1个公因子和6个条目，累计贡献率为76.555%，见表1。信念维度共提取1个公因子，累计贡献率为73.258%，没有删除条目，见表2。行为维度共提取3个公因子，累计贡献率为70.914%，根据条目筛选标准，删除条目2、3，最终形成2个公因子和7个条目，累计贡献率为63.321%，见表3。

表1 知识维度因子分析结果（n=126）

表2 信念维度因子分析结果（n=126）

表3 行为维度因子分析结果（n=126）

2.4 信度分析结果

问卷总Cronbach’s α系数为0.918，知识、信念、行为分别为0.937、0.922、0.742；总折半信度为0.784，知识、信念、行为分别为0.832、0.830、0.733。

3 讨论

3.1 编制问卷的重要性

误吸是指吞咽时将不同量的液体或固体食物（甚至分泌物或血液等）吸入声门以下的气道[14]，轻者可引起呛咳，重者可致下呼吸道感染或气道阻塞，严重者甚至窒息死亡。有研究[15]报道，65岁以上的老年人SD的发病率在10%以上，老年人合并基础疾病发生率更高。而误吸是老年SD患者的常见并发症，也是该人群肺部感染的主要原因之一[6]。

知信行是一种较成熟的行为改变理论，在护理研究中得到了广泛的应用[9]。刘玉春等[16]对156例住院老年人进行误吸认知的调查，患者往往认为进食窒息和咳嗽是不可避免的，不知道如何避免进食误吸。因此传授给患者误吸管理的知识，改善其对健康问题的认知态度就显得尤为重要。只有清楚、准确地了解人们对误吸知信行的状况，卫生工作者才能更有针对性地开展工作。同时，人们健康教育的效果往往体现在知信行的变化上[17]。目前国内针对社区SD老年人群预防误吸知识、态度、行为的调查稀少，问卷的研发主要集中在高龄患者主要照顾者的误吸预防[18]、神经外科护士的误吸预防[19]、陪护人员误吸认知的调查[20]等。本问卷的编制可以为临床健康教育提供支持，为预防误吸、制订个性化预防策略提供参考。所以，问卷的编制非常必要。

3.2 编制问卷的科学性

本研究在“知信行理论”的指导下，以文献回顾和临床实践为基础，结合专家函询结果，反复修订并最终确定问卷条目池，以保证问卷条目的丰富性和实用性。其次，本研究邀请了8位权威系数>0.9的专家对问卷进行修订，两轮函询问卷的回收率均为100%，意见提出率分别为50%和25%，保证了问卷的专业性和可信性。此外，本研究纳入了合理的样本量，通过条目筛选、因子分析等方法对条目进行修订，保证了各条目的代表性和严谨性。因此，本研究编制的社区SD老年人预防误吸知信行问卷具有较高的科学性。

3.3 问卷具有较好的信效度

一般来说，新研制的问卷各维度都需要Cronbach’s α>0.7来表示问卷可靠性良好[21]。本研究总问卷和分问卷的Cronbach’s α>0.7，总折半信度为0.784，说明本问卷的内部一致性较好，提示条目间的同质性较好[10]。在问卷填写过程中，该问卷可行性较好，老年人表示问卷内容表达清楚，填写时间15～20 min。本研究采用CVI作为内容效度的量化指标，当专家人数为6人或以上时，I-CVI要求≥0.78，S-CVI要求≥0.90，认为条目是可被接受的[10]。该问卷I-CVI≥0.830，S-CVI为0.970，说明问卷具有良好的内容效度。根据探索性因子分析的要求[22]，理论上样本量为100～200例。本研究共选取126名受试者，符合样本量要求。经探索性因子分析的保留条目结果表明，各维度的累计贡献率为63.321%～76.555%，满足各条目因子载荷>0.4的标准[23]，说明问卷具有良好的结构效度，基本符合原理论构想。

综上所述，本研究以知信行理论作为指导初步编制了社区SD老年人预防误吸知信行问卷，具有良好的信度和效度，可以用来调查社区SD老年人对预防误吸知识、信念、行为知晓程度。但本研究的函询专家和调查对象均来自山西省，在后续的调查中，还需要进一步扩大调查地域和样本量进行进一步的评价和验证，使其不断完善。