吴曹英，于世荣，陈文静，王朋，张德志，刘建勇，康晓静

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830001）

银屑病是皮肤科常见的慢性复发性炎症性疾病，以红斑鳞屑为主要表现，全身各个部位均可受累，头皮常常为首发部位且持续多年后才会出现头皮以外部位的皮损，仅发生于头皮部位的银屑病常常需要与其他红斑鳞屑性疾病相鉴别，如脂溢性皮炎、神经性皮炎等。病检虽然是诊断的金标准，但是由于部位特殊且病检出血较多以致患者难以接受。皮肤镜及反射式共聚焦激光扫描显维镜（RCM）作为无创检查手段广泛应用于临床，能实时、动态地观察皮损的特征。多个研究表明头皮银屑病在皮肤镜下有特征性的血管改变，可与头皮脂溢性皮炎鉴别[1-3]。由于头皮部位毛发较多，不便定位观察，故关于头皮部位的银屑病RCM研究较少，但在RCM下银屑病有特征性影像改变，与组织病理检查有非常好的一致性[4-5]。本研究旨在探讨皮肤镜联合RCM在头皮银屑病诊断中的价值，是否优于单一影像技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科门诊2018年4月—2019年8月期间临床拟诊断为头皮银屑病的患者，见图1。本次研究共纳入46例患者，其中男27例，女19例，汉族32例，维吾尔族9例，哈萨克族4例，回族1例，平均年龄35.8岁，平均病程6.4个月。纳入标准：①经皮肤科医师临床初步诊断为头皮银屑病；②无皮肤镜、RCM、皮肤活检检查禁忌证；③患者和（或）家属知情同意。排除标准：①既往明确诊断为头皮银屑病或既往有银屑病病史；②1个月内使用过外用药物或2个月内系统性治疗过的患者。

图1 临床表现典型、不典型的头皮银屑病

1.1.2 设备 共聚焦激光扫描显微镜（Viva1500系统，美国Lucid公司），皮肤镜采集系统（BN-PFMF-8001，南京倍宁）。

1.2 研究方法 检查前患者取适当体位，选择典型皮损区域，如头发浓密者给予备皮，鳞屑肥厚者予以生理盐水湿敷去除鳞屑后分别进行RCM扫描及皮肤镜观察，记录特征性指标。检查结束后选取适当典型区域行组织病理学活检检查。

1.3 评价指标

1.3.1 皮肤镜 选取适当皮损进行皮肤镜观察，可多点观察取典型皮损记录，头皮银屑病皮肤镜特征性改变为：红色背景，白色鳞屑，分布均匀一致的点状、圈状、发夹状、肾小球样血管扩张[6]。见图2。

图2 头皮银屑病的皮肤镜特征

1.3.2 RCM 纵向扫描可依次观察到各层次结构特点，银屑病RCM特征：①角化不全：角质层内（角质层下方）规则分布的颗粒状折光，大小10～20 μm；②Munro微脓肿：高遮光的分叶核细胞聚集，有闪烁感，多位于角化不全下方；③棘层增厚，皮突下延；④真皮乳头毛细血管迂曲扩张[7]，以上特征与病理有良好的一致性。见图3。

图3 头皮银屑病RCM特征

以手术切取进行皮肤镜及RCM检查的同一皮损作为组织标本，10%甲醛固定，采用HE染色，2名高年资病理医师读片诊断。典型头皮银屑病的组织病理特征为：角化过度，角化不全，角质层内Munro微脓肿，表皮增生，表皮突杵状下延，真皮乳头毛细血管增生，周围淋巴细胞浸润，见图4。以病理检查为金标准，分析皮肤镜联合RCM扫描诊断的准确度、灵敏度、特异度。皮肤镜、RCM、皮肤镜联合RCM与组织病理学检查结果之间的一致性。

图4 头皮银屑病组织病理特征

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计描述和分析。诊断结果采用频数表示，不同检查方法和病检结果的诊断一致性采用Kappa系数评价，Kappa值＞0.75说明2种诊断方法的一致性较好，0.4

2 结果

46例患者经皮肤病理活检诊断为银屑病者39例，均为寻常型银屑病，其余4例为脂溢性皮炎，2例为头皮神经性皮炎，1例为光线性角化病。皮肤镜考虑银屑病39例，RCM考虑银屑病33例，皮肤镜联合RCM联合考虑银屑病的39例。皮肤镜联合RCM的诊断结果与病理组织学检查结果之间的一致性较好，Kappa值为0.832，而单一使用皮肤镜、RCM与病理组织学检查结果之间的一致性一般，Kappa值分别为0.495、0.501，见表1。分别以皮肤镜、RCM、皮肤镜联合RCM的诊断结果为检验变量，以病检结果为状态变量拟合ROC，见图5。结果显示，3种检查方法均有显著的诊断价值（P＜0.05），其诊断灵敏度、特异度和准确率，见表2。进一步对不同检查方法的诊断价值进行两两比较，结果显示，皮肤镜联合RCM的诊断价值优于皮肤镜（Z=2.794，P=0.007）和 RCM（Z=1.681，P=0.045）。

图5 不同检查方法的诊断ROC曲线

表1 不同诊断方法和病理金标准的一致性检验

表2 不同方法诊断价值的ROC评价

3 讨论

头皮银屑病在临床诊断上有挑战性，病检无疑是金标准，但是头皮部位行活检需要备皮且出血多，患者及临床医生的接受度不高。皮肤镜及RCM作为非侵入性的辅助诊断手段近年来受到广泛认可，在红斑鳞屑性皮肤病尤其是寻常型银屑病的诊断中有非常重要的意义。头皮部位银屑病常需要与其他的红斑鳞屑性疾病相鉴别，尤其是头皮脂溢性皮炎，此外还需与头皮神经性皮炎、头癣、盘状红斑狼疮、光线性角化病等鉴别。

头皮银屑病与脂溢性皮炎、神经性皮炎在组织病理学上都有角化过度、角化不全、棘层肥厚的特点，但是后二者没有Murno微脓肿，棘层的增生及真皮乳头的血管分布也不规则，脂溢性皮炎还常有细胞间水肿。RCM能清楚地观察到Murno微脓肿、真皮乳头的血管改变、棘细胞间水肿以及棘层增生的模式改变；而皮肤镜更注重皮损整体的血管改变情况，头皮脂溢性皮炎皮肤镜多见分枝状血管、非典型血管、无结构区域和蜂窝状色素网；并且分枝状血管对于诊断头皮脂溢性皮炎有较高的敏感度和特异度[1-3]。因此皮肤镜和RCM在头皮银屑病诊断中各有优势[2-8]。此外，不同类型及不同时期的银屑病特征有所不同[7]，例如点滴状银屑病处于疾病的早期，棘层的增生可以不规则，皮肤镜下观察到的血管分布往往是散在的，且以点状血管为多见，这与斑块型银屑病血管分布是均一的球状血管为主不同[9]，仅使用皮肤镜观察血管分布情况容易出现漏诊，而点滴状银屑病的Munro微脓肿相对寻常型银屑病较多见且特异，RCM可以清晰地观察到此特征，减少漏诊，降低假阴性；进展期的寻常型银屑病在皮肤镜及RCM均可以观察到各自特征性的指标，容易诊断，但稳定期的寻常型银屑病鳞屑减少，Munro微脓肿减少，真皮乳头的血管扩张相对减轻，RCM观察会缺少特异性，但皮肤镜下还能观察到特征性的血管改变，二者结合可提高灵敏度，减少漏诊。

不仅在银屑病，多项研究显示，皮肤镜联合RCM能提高对疾病的诊断[10-11]。本研究采用并联实验设计，研究结果提示在头皮银屑病的诊断中，皮肤镜、RCM、皮肤镜联合RCM三者均有明显的诊断价值，皮肤镜联合RCM与组织病理学检查的一致性较好，皮肤镜联合RCM的诊断价值优于单一影像诊断技术，二者结合提高了诊断的灵敏度及准确率，减少漏诊。