闫瑾，王华伟，莫晖，徐玉庭，刘浏，唐莉

(昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科，昆明 650032)

抗苗勒管激素(AMH)，是一种二聚体糖蛋白，属于转化生长因子β(TGF-β)家族的一员，可在机体内发挥调节生长及分化的作用[1]。AMH由生长中的窦前卵泡和小窦卵泡表面的颗粒细胞合成，随后分泌到卵泡液及外周血中。血清AMH可以反映女性的生殖潜能、卵巢反应性，并可以预测绝经年龄，是反映卵巢储备功能的重要标志物。AMH的合成不受促性腺激素的调节，血清AMH水平在同一个月经周期内十分稳定[2]。相比于基础卵泡激素以及雌二醇、抑制素B等，血清AMH对卵巢储备功能下降更为敏感，能更早地反映卵巢储备功能下降[3]，加之血清检测方便、客观，避免了人为主观因素的影响，因此血清AMH是目前卵巢储备评估的理想指标[4]，在妇产科及生殖领域应用广泛。

AMH水平受年龄、遗传、卵巢手术史、毒物接触史、吸烟、肥胖等多种因素影响[5]，近年来国外越来越多研究发现不同民族或种族的人群血清AMH水平存在明显差异[6-7]。有研究发现排除其他因素的作用后，种族或民族可能是血清AMH水平的独立影响因素[8]，在各年龄阶段新疆维吾尔族与汉族、回族不孕女性血清AMH水平均有显著差异[9-10]。云南省位于中国西南边陲，是多民族聚居区域，其中云南特有少数民族有25个，彝族、白族人口均超过100万。本文拟对云南汉族、彝族、白族育龄期女性血清AMH水平进行分析，以期对云南不同民族育龄期女性卵巢储备情况有更深的认识，从而对不同民族患者进行更科学、个体化的生育指导。

资料与方法

一、研究对象及分组

选取2017年1月至2021年6月在我科行外周血AMH检测的云南汉族、彝族、白族育龄期女性为研究对象。

纳入标准：(1)育龄期女性，年龄20～45岁；(2)在我科行外周血AMH水平检测(酶联免疫法)；(3)籍贯云南省，民族为汉族、彝族或白族。

排除标准：(1)确诊高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症者；(2)既往有卵巢手术史、化疗史或盆腔放疗史；(3)患有严重自身免疫性疾病或全身严重疾病者；(4)有酗酒或吸烟史；(5)检测前3个月有使用避孕药等激素类药物史。

研究共纳入5 858例育龄期女性，其中汉族4 920例，彝族711例，白族227例。将研究对象按不同民族分为汉族(H)、彝族(Y)和白族(B)3组，首先分析比较3组间的年龄、BMI及外周血AMH水平。进一步按年龄将各民族研究对象分别再分为5个亚组：20～<26岁组(汉族308例，彝族54例，白族10例)、26～<31岁组(汉族1 242例，彝族222例，白族56例)、31～<36岁组(汉族1 616例，彝族228例，白族94例)、36～<41岁组(汉族1 079例，彝族140例，白族53例)和41～<46岁组(汉族675例，彝族67例，白族14例)，比较各年龄段中不同民族女性外周血AMH水平。

二、研究方法

1.血清AMH检测方法：采集患者外周静脉血约5 ml，室温500g条件下离心5 min后取上层血清检测，使用AMH定量检测试剂盒(广州康润)。每次检测均设置5个不同浓度的校准品用于绘制标准曲线(确保相关系数r≥0.990 0)，并设置高、低浓度质控品各1个，所有校准品、质控品及待测样品均设置2个平行复孔，结果以平均值计算。本试剂盒敏感度(最小检测浓度)为0.06 ng/ml，批内变异系数≤10%，批间变异系数≤15%。使用酶标仪用450 nm波长读取吸光度，待测样本的AMH浓度根据标准曲线方程计算。

2.观察指标：收集纳入研究对象的民族、年龄、身高、体重、体质量指数(BMI)、既往史、血清AMH水平等数据，整理后行统计学分析。

三、统计学分析

结 果

一、汉族、彝族、白族育龄期女性AMH整体分析

统计结果显示，3组育龄期女性的年龄和BMI无统计学差异(P>0.05)；汉族育龄期女性血清AMH水平低于彝族和白族育龄期女性，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 汉族、彝族、白族育龄期女性血清AMH水平比较

二、汉族、彝族、白族育龄期女性血清AMH随年龄变化趋势

使用Empowerstata软件对汉族、彝族、白族育龄期女性血清AMH与年龄进行曲线拟合。结果显示，汉族、彝族、白族育龄期女性整体上随着年龄增加，AMH均呈下降趋势，30岁后下降明显；汉族和彝族女性在20岁时AMH水平达到峰值，此后逐渐下降；白族女性AMH在25岁前低于彝族和汉族，此后AMH仍逐渐上升，约28岁时达峰值，此后随年龄增加下降，峰值出现年龄较彝族和汉族女性晚(图1)。

图1 不同民族育龄期女性外周血AMH随年龄变化拟合曲线

三、不同年龄组汉族、彝族、白族育龄期女性年龄、BMI及血清AMH差异分析

各年龄组内汉族、彝族、白族女性的年龄和BMI均无统计学差异(P>0.05)(表2，表3)。36～<41岁组中，汉族、彝族、白族血清AMH水平存在差异(P=0.042)，LSD法两两比较提示，汉族育龄期女性AMH水平显著低于彝族和白族(P<0.05)；其他年龄组内，不同民族育龄期女性的血清AMH水平均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表2 不同年龄组汉、彝、白族女性年龄比较

表3 不同年龄组汉、彝、白族女性BMI比较

表4 不同年龄组汉、彝、白族育龄女性AMH水平(ng/ml)比较

讨 论

血清AMH作为卵巢储备功能评估的标志物，广泛应用于妇产科及生殖内分泌领域。AMH在女性体内有双重作用：首先，通过改变体内相关刺激因子抑制卵泡的起始募集，避免过多原始卵泡进入生长周期从而导致原始卵泡池的过早耗竭[11]；其次，AMH可以抑制卵泡的周期募集，降低已募集进入生长周期的卵泡对FSH的敏感性，避免多个卵泡优势化[12]。目前无任何指标可以直接反映原始卵泡池储备，外周血AMH因其可以反映生长卵泡的数量，在一个月经周期内保持稳定，且检测方便、结果客观，是目前评价卵巢储备功能的理想指标。

本研究发现在36～<41岁年龄组，不同民族女性间年龄和BMI均无显著差异，但汉族女性血清AMH水平显著低于彝族和白族女性。而在其他年龄段，不同民族间血清AMH水平无显著差异。这一发现提示汉族女性相比于彝族和白族女性，35岁以后卵巢储备功能下降趋势更明显。这种基于民族或种族而出现的卵巢储备差异，在其他种族或民族的相关研究中也有报道。Seifer等[13]发现，37.5～43.3岁年龄段的黑人女性AMH水平较白人AMH水平低25.2%，西班牙女性AMH水平在所有年龄段均低于白人女性。Gleicher等[14]报道，随着年龄增大，黑人女性较白种人血清AMH水平下降更快。国内肖雪晴[9]、韩宁宁[10]等也发现不同民族间血清AMH存在差异，但与本研究不同的是，他们的研究发现维吾尔族与汉族间血清AMH差异存在于所有年龄段内。本研究还发现，云南白族女性在25岁前血清AMH平均水平低于汉族和彝族女性，此后2～3年时间内AMH水平仍在缓慢上升，约在28岁左右达峰值。这与多数研究报道的外周血AMH达峰值年龄在25岁的结论不一致。既往研究认为，女性从出生开始，原始卵泡池的卵泡被募集形成窦前卵泡及小窦卵泡，AMH水平逐渐升高，与年龄呈正相关，25岁以后原始卵泡池卵泡数目减少，卵泡原始募集相应减少，AMH随年龄增大逐渐下降，与年龄呈负相关[15-16]。Bleil等[8]的研究也发现AMH峰值年龄也存在种族差异，美国黑人女性外周血AMH达到峰值时间较白人明显偏晚，达高峰年龄在28岁左右，本研究发现的云南白族女性AMH随年龄变化特征与其基本一致。

本研究存在以下局限性，首先纳入研究的白族育龄期女性样本量相对较小，不能排除样本量较小对结果的影响；其次因本研究为回顾性研究，不能排除研究对象因不同民族间结婚而引起的民族背景不纯粹以及因社会等其他因素人为更改民族的情况，对结论的准确性可能有影响；另外居住在偏远山区的少数民族女性可能由于经济条件限制，不会选择生育咨询及试管婴儿助孕，不排除选择偏倚对结论的影响。

血清AMH水平受年龄、遗传、卵巢手术史、毒物接触史等多种因素影响[5]，也有研究提示吸烟、BMI增大、维生素D缺乏等因素也可导致卵巢储备功能下降[17]。然而不同种族或民族女性群体间出现AMH水平差异的机制目前并不完全明确，对其机制的进一步研究将有助于加深对卵巢储备影响因素的认识。后期我也将针对AMH水平差异的机制方面开展研究。

综上所述，本研究发现云南汉族、彝族、白族育龄期女性在36～<41岁范围内血清AMH水平存在显著差异，汉族女性AMH水平低于彝族和白族女性。云南省为多个少数民族聚居地区，本文结果提示云南地区不同民族育龄女性间AMH水平存在差异，为国内不同民族育龄期女性AMH及卵巢储备的研究奠定了一定基础。分析不同民族育龄期女性血清AMH特点并制定相应的参考范围，也有助于为不同民族患者提供更科学、个性化的生育指导。