刘尧芳，范凌晔

(西南医科大学附属医院 1.生殖医学科；2.妇科，泸州 646000)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕第1周期促排卵时，促性腺激素(Gn)启动剂量常常根据患者年龄、体质量指数(BMI)、卵巢储备功能等多种因素综合决定，使用Gn促排后大多数女性能有最佳反应，然而，部分患者却出现次优或不良反应[1]。波塞冬标准[2]定义年龄<35岁、卵巢储备功能正常、常规方案获卵数4～9枚为次优反应，获卵数≤4枚为不良反应，次优反应和不良反应均属于波塞冬1组(获卵数≤9枚)。接受常规Gn剂量后波塞冬1组发生的原因是由于Gn剂量不足还是潜在的“病理”因素尚不清楚[3]，明确波塞冬1组相关影响因素、早期风险识别并给予预防措施可能对于减少波塞冬1组的发生、改善预后有重要的临床意义。本研究回顾性分析黄体中期长方案IVF-ET患者发生波塞冬1组的相关影响因素，以期为临床处理策略提供一定的依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2018年10月至 2021年5月在我院生殖科行IVF-ET助孕治疗患者的临床资料。

纳入标准：年龄<35岁，抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml且窦卵泡计数(AFC)≥5枚，采用黄体中期长方案第1周期助孕者。排除标准：多囊卵巢或多囊卵巢综合征，既往有卵巢囊肿剥除术等手术史，甲状腺功能亢进/低下等内分泌疾病者以及染色体异常者。

共纳入393例患者。根据患者获卵数不同分为两组：获卵数≤9枚为波塞冬1组(n=125)，获卵数>9枚为正常反应组(n=268)。

二、研究方法

1.生殖激素检测：患者于月经周期第2～4天采血，检测基础促卵泡生成素(bFSH)、基础黄体生成素(bLH)、基础雌二醇(bE2)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)及睾酮(T)水平，并行阴道B超检查AFC数。

2.促排方案及黄体支持：黄体中期给予醋酸曲普瑞林(达菲林，益普生，法国)0.1 mg/d降调节共14 d，达到降调节标准：血清E2<183.5 pmol/L、LH<5 U/L、FSH<5 U/L、子宫内膜厚度≤5 mm后给予Gn，Gn启动剂量根据患者年龄、AMH水平及AFC数等决定。动态监测卵泡生长情况及血清E2、P、LH水平。当至少3枚卵泡直径≥16 mm或1枚≥18 mm时停止Gn，予重组人HCG(艾泽，默克，瑞士)250 μg 扳机，36～37 h后取卵。获得的卵母细胞行IVF/ICSI受精。取卵后第3天对胚胎进行质量评估。结合胚胎质量、子宫内膜厚度及患者自觉症状等选择鲜胚移植、冷冻或囊胚培养。胚胎移植者给予常规黄体支持。

3.妊娠结局的判定：移植后14 d检测血β-HCG，β-HCG≥5 U/L为HCG阳性；移植后28～35 d超声检查宫腔内见孕囊并有原始心管搏动者判断为临床妊娠。

4.观察指标：观察两组患者行IVF-ET周期促排卵前的各项指标(年龄、BMI、bFSH等)，促排卵过程中的各项因素(如Gn不同阶段E2和孕酮水平、Gn用量和天数等)以及鲜胚移植后的妊娠结局(临床妊娠率、胚胎种植率、流产率等)。MⅡ卵率=MⅡ卵数/获卵数×100%；2PN率=D1出现2PN卵数/(IVF加精卵母细胞总数+注射MⅡ卵母细胞总数)×100%；优胚率=优质胚胎数/2PN受精胚胎数×100%；胚胎种植率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%；临床妊娠率=妊娠周期数/移植周期数×100%；流产率=流产例数/临床妊娠总例数×100%；活产率=移植分娩活婴周期数/移植周期数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、患者的一般资料

所有纳入患者的平均年龄为(28.94±2.45)岁，平均不孕年限为(4.40±2.19)年。波塞冬1组的AMH和AFC显著低于正常反应组(P<0.05)，而年龄、bFSH、FSH/LH显著高于正常反应组(P<0.05)；两组间BMI、不孕年限、不孕类型、bE2、P、bLH、T和泌乳素(PRL)水平比较均无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

二、两组患者促排卵情况比较

波塞冬1组促排卵后血清E2(Gn 4 d、Gn 7 d和HCG日)水平、P(Gn 7 d和HCG日)水平、获卵数、MⅡ卵数、2PN数、优质胚胎数均显著低于正常反应组(P<0.05)，Gn启动剂量和Gn总量均显著高于正常反应组(P<0.05)；两组间LH(Gn 4 d、Gn 7 d和HCG日)水平、Gn天数、MⅡ卵率、2PN率、优质胚胎率比较均无显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者促排卵情况比较

三、两组患者新鲜胚胎移植结局比较

波塞冬1组和正常反应组新鲜胚胎移植分别为90例和94例。

两组间移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率和活产率比较均无显著差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者新鲜胚胎移植结局比较

四、波塞冬1组相关因素的Logistic回归分析

将单因素分析有显著差异的变量纳入Logistic回归分析，结果显示，促排卵前患者血清AMH、AFC及HCG日E2水平为波塞冬1组的显著相关因素(P<0.05)(表4)。

表4 波塞冬1组相关因素的Logistic回归分析

五、ROC曲线分析

绘制ROC曲线分析AFC、AMH、HCG日E2对预测波塞冬1组的诊断价值。结果显示，AFC、AMH、HCG日E2对波塞冬1组的ROC曲线的AUC均大于60%(P<0.05)(表5、图1)。

表5 各相关因素预测波塞冬1组的敏感度和特异性

图1 相关因素预测波塞冬1组的ROC曲线

讨 论

生殖科医生在IVF-ET促排卵前需对患者的卵巢储备功能、年龄和BMI等进行综合评估，从而给予个体化的Gn剂量，以期患者能有正常的卵巢反应，获得一定数量的卵母细胞。然而，即使经过仔细、认真的评估和判断，仍有部分患者发生非预期低预后，即波塞冬1组[4]。本研究回顾性分析黄体中期GnRH-a长方案IVF-ET患者波塞冬1组的发生情况，结果显示，波塞冬1组发生率为31.81%(125/393)。此数值略高于Conforti等[5]的报道，这可能与纳入患者的促排方案、人群差异等有关。本研究结果发现，波塞冬1组患者的AMH水平和AFC个数均显著低于正常反应组(P<0.05)，而年龄、bFSH、FSH/LH均显著高于正常反应组(P<0.05)。进一步行Logistic回归分析发现，AFC、AMH为波塞冬1组的显著相关因素(P<0.05)。ROC结果显示，AFC和AMH的AUC分别为0.835和0.671，截断值分别为13.50枚和2.77 ng/ml。由此推断，患者行IVF-ET时，促排卵前AFC和AMH与波塞冬1组的发生有关，当AFC<14枚或者AMH<2.77 ng/ml时，存在发生波塞冬1组的风险，临床工作中应提高警惕，给予重视。当然，AFC数目或AMH水平的截断值可能会因超声探头频率或者实验室检测方法的不同而存在差异。

IVF-ET助孕维持卵母细胞数量的重要步骤为控制性促排卵，促排卵过程中的因素可能与波塞冬1组的发生有联系。本研究发现，波塞冬1组Gn不同阶段包括Gn 4 d、Gn 7 d和HCG日的E2水平均显著低于正常反应组(P<0.05)，波塞冬1组的P水平在Gn 7 d和HCG日也显著低于正常反应组(P<0.05)。其原因可能为E2和P均来源于发育的卵泡，E2和孕酮水平低间接反映发育的卵泡少或者质量相对差，因此获卵数相对较少。进一步行Logistic回归分析结果显示，HCG日的E2水平为波塞冬1组的显著相关因素(P<0.05)，其截断值为9 540.33 pmol/L。然而，如果在HCG日才意识到有波塞冬1组的发生风险，此时可能已经没有合适的预防措施，因此，在HCG日前如Gn 4 d、Gn 7 d应关注激素水平及卵泡发育情况，经过评估尽早识别波塞冬1组的发生风险，及时调整Gn剂量或添加重组LH等可能对于优化卵母细胞产量、降低波塞冬1组的发生具有一定意义[6-8]。

有研究认为，波塞冬1组的发生可能与给予的Gn剂量不足或者促排卵方案非最佳有关[9-11]，本研究纳入的患者均统一采用黄体中期长方案，结果显示，波塞冬1组的Gn启动剂量、Gn总量均显著高于正常反应组(P<0.05)，此结果的原因可能为波塞冬1组患者存在FSH受体、LH受体的基因突变或单核苷酸多态性[12-14]，有较高的FSH需求阈值[15-16]，本研究中虽然给予了较大剂量的FSH，可能仍然未能达到阈值需求，但考虑到其促排卵前因素即存在差异，也可能波塞冬1组发生与FSH剂量关系不大。

波塞冬1组患者是广大生殖科医生关注的人群，本研究发现，促排卵前患者血清AMH水平和AFC以及促排卵后HCG日E2水平与波塞冬1组发生有关(P<0.05)。因此，在促排卵前应对患者进行全面评估，尤其是当AMH<2.77 ng/ml或者AFC<14枚时(不同的超声探头频率可能有差异)，应警惕发生波塞冬1组的可能性，应根据患者的具体情况，使用正确的Gn启动剂量或方案从而减少波塞冬1组的发生。本研究结论因纳入的样本量有限，未能分析不同Gn剂量对波塞冬1组发生的影响，后期将扩大样本量进一步分析验证。