杨雪莲,刘华,李航,李晓宇,徐永红

(青岛大学附属医院消化内科,山东 青岛 266003)

胃肠道间质瘤(GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿瘤的0.1%～3.0%，其生物学行为复杂，有潜在恶性倾向[1-3]。Ki-67是一种增殖细胞核抗原，与肿瘤细胞增殖密切相关[4-5]。有研究结果显示，Ki-67指数可以用于评估GIST的恶性潜能[6-7]。GIST常用的检查方法有CT、普通内镜和超声内镜(EUS)。当肿瘤较大(>5 cm)或消化道出血时，CT为首选检查方式[8]。CT对胃GIST的识别受胃的充盈度的影响，检出率较低[9]。普通内镜只能观察GIST的黏膜形态，无法确定其起源层次。EUS不仅可以观察病变的形态，还可以确定肿瘤的起源、是否有钙化及液化等特征。因此，EUS对GIST的检出率优于CT[10]。目前有学者通过探讨CT征象与Ki-67指数的相关性来评估GIST的恶性潜能。但尚无EUS征象与Ki-67指数的相关性研究。本研究通过分析上消化道GIST的EUS征象、病理与Ki-67指数的关系，探讨EUS征象、Ki-67指数对评估GIST恶性潜能的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2012年6月—2019年10月就诊于我院的原发性上消化道GIST病人，根据纳入、排除标准，最终有196例病人纳入研究。纳入标准：①经手术或内镜下切除获得标本且经病理学检查确诊为GIST；②相关临床资料及EUS图像资料齐全；③术后病理资料及免疫组化资料齐全；④行EUS检查前或手术前未接受过任何治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②术前及行EUS检查前已发生远处转移；③标本由EUS引导下细针穿刺活检获得。本文研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 EUS检查

应用EUS(Olympus UM-DP20-25R或者GF-UCT260)，观察并记录GIST的EUS征象，包括生长方式(管腔内生长、管腔外生长、混合性生长)、起源层次(固有肌层、黏膜肌层、黏膜下层、起源不清)、异质性(回声均匀、回声不均匀)、肿瘤边界(边界规则、边界不规则)、回声模式(低回声、混合回声、高回声)，肿瘤发病部位(胃、食管、十二指肠)、钙化(是、否)、表面溃疡(是、否)、黏膜桥(是、否)和液化(是、否)。EUS图像由两名具有10年以上经验的内镜医师阅读并记录。如有争议，则与第三位更高年资内镜医师进行讨论并得出结论。

1.3 危险分级

采用2008年改良版NIH危险分层标准，根据肿瘤大小、肿瘤部位、核分裂象数以及肿瘤破裂情况，将所有病例分为极低危组、低危组、中危组和高危组[11]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 GIST病人临床病理特征和EUS征象

本文196例GIST病人中，男88例(44.9%)，女108例(55.1%)，男女之比为1∶1.2；年龄21～83岁，平均(58.8±9.3)岁。肿瘤直径5.0～70.0 mm。188例(96.0%)GIST原发于胃，1例(0.5%)位于食管，7例(3.5%)来源于十二指肠。根据2008年改良版NIH危险分层标准，高危组6例(3.0%)，中危组25例(12.8%)，低危组100例(51.0%)，极低危组65例(33.2%)。Ki-67指数>5%者30例(15.3%)，Ki-67指数≤5%者166例(84.7%)。核分裂象数>5者共23例(11.8%)，核分裂象数≤5者共173例(88.2%)。EUS检查显示，116例(59.2%)GIST内部回声不均质，32例(16.3%)有表面溃疡，有36例(18.3%)发生液化，47例(24.0%)内部钙化，19例(9.6%)边界不规则，31例(15.7%)有黏膜桥。

2.2 Ki-67指数与GIST临床病理特征的相关性

单因素分析结果显示，不同肿瘤直径、核分裂象数和危险分层GIST的Ki-67表达差异有显著意义(t=-5.411,χ2=27.322～37.975,P<0.05)，且Ki-67指数与核分裂象数、肿瘤直径和危险分层正相关(r=0.259～0.373，P<0.05)。不同年龄、性别病人Ki-67指数差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 Ki-67指数与GIST临床病理特征相关性(例(χ/%))

2.3 EUS征象与Ki-67指数的相关性

单因素分析显示，Ki-67指数≤5%和Ki-67指数>5%病人GIST的瘤体内部是否均质(χ2=4.482，P<0.05)、有无液化(χ2=18.920，P<0.01)和有无表面溃疡(χ2=18.912，P<0.01)差异有显著性；不同Ki-67指数病人肿瘤的生长方式、有无黏膜桥、有无钙化、起源层次、边界是否规则、肿瘤发生部位和回声模式差异无统计学意义(P>0.05)。GIST肿瘤液化、表面溃疡与Ki-67指数呈中度正相关(r=0.311、0.309,P<0.05)，GIST肿瘤回声不均质性则与Ki-67指数呈低度正相关性(r=0.151,P<0.05)。见表2。将在单因素分析中差异具有统计学意义的EUS征象作为自变量纳入二元logistic回归分析。因变量赋值如下：Ki-67指数≤5%赋值=0、Ki-67指数>5%赋值=1。自变量赋值:①表面溃疡:否=0，是=1;②液化:否=0，是=1;③异质性:回声均匀=0，回声不均匀=1。分析结果显示，肿瘤直径(OR=1.045,95%CI=1.011～1.080，P<0.05)、肿瘤液化(OR=3.219,95%CI=1.116～9.287，P<0.05)及表面溃疡(OR=3.009,95%CI=1.094～8.275，P<0.05)是预测Ki-67表达的独立危险因素。见表3。

表2 EUS征象与Ki-67指数的相关性(例(χ/%))

表3 二元logistic回归分析

2.4 列线图的建立与验证

基于二元logistic回归分析结果建立预测Ki-67表达水平的列线图模型，找出各EUS征象对应轴上的点，过该点做横轴的垂线，垂线在评分标尺上所对应的数值则为该EUS征象的分数。各项EUS征象的分数相加即得总分，总分在风险值上对应的数值为Ki-67指数>5%的风险概率(图1)。列线图模型预测Ki-67表达水平的曲线下面积(AUC)为0.739(95%CI=0.619～0.858)(图2)。用Boot-strap自抽样方法对列线图模型验证，重复抽样及内部验证过程1 000次，得到校准曲线(图3)，结果显示该列线图模型预测Ki-67指数>5%的风险与实际Ki-67指数>5%的风险一致性良好。

3 讨 论

GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，可以发生于任何年龄，60岁及以上的老年人多见，男女患病率相同[12]。GIST好发于胃(50%～60%)，其次为小肠(20%～30%)、结直肠(5%～10%)、食管(5%)，少见于腹腔内其他部位[13]。本研究中病人年龄范围为21～83岁，平均(58.8±9.3)岁，男女之比为1∶1.2，与上述研究结果一致。因本研究主要探讨上消化道GIST(包括胃、食管、十二指肠)的EUS征象与Ki-67指数的相关性，188例(96.0%)肿瘤原发部位为胃，仅1例(0.5%)位于食管，7例(3.5%)来源于十二指肠，考虑本研究样本量少，因此胃GIST的比例高。

图1 预测Ki-67>5%风险的列线图模型 图2 列线图模型的ROC曲线 图3 列线图模型的校正曲线

GIST在生物学行为上可从良性发展到恶性，侵袭性较难评估[14-15]。目前主要采用2008年改良版的NIH分级标准评估其恶性潜能，该分级标准包括肿瘤大小、肿瘤部位、核分裂象数和肿瘤是否破裂等[11]。核分裂象数被认为是预测GIST恶性潜能最重要的参考指标[16]。但即使处于同一危险分级，病人的复发风险和预后也不尽相同。Ki-67为一种高表达于肿瘤细胞的DNA结合核蛋白，除了G0期，在细胞增殖的G1、S、G2和M期均可检测到[7]。与仅代表有丝分裂M期的核分裂象数相比，Ki-67指数是评价细胞增殖活性更全面的指标，可更好地评估肿瘤细胞的增殖能力[17-18]。

近年来，大量国内外研究均发现Ki-67可作为预测GIST恶性程度可靠并且独立的标志物[19-20]。ZHAO等[21]研究显示，Ki-67指数≤5%是GIST肿瘤无复发生存的重要预后因素。JEONG等[17]发现，Ki-67指数>5%病人的GIST复发风险高于Ki-67指数≤5%病人，5%可能是Ki-67评估GIST危险分级及预后的重要临界值。本研究将196例病人分为Ki-67指数>5%和Ki-67指数≤5%两组进行比较，结果显示GIST病人的Ki-67指数与核分裂象数同为高值或同为低值者167例(85.2%)，Ki-67指数在不同核分裂象数组间差异有显著性，且与核分裂象数呈中度正相关。与相关研究GIST的Ki-67高表达与高核分裂象数有关的结论一致[22]。有研究显示，GIST病人Ki-67的表达水平与危险分层呈正相关[23-24]。本研究结果示，Ki-67的表达水平从低危险分层到高危险分层逐渐升高，Ki-67指数越高，肿瘤的危险分层越高，恶性潜能越大。本研究还显示，有18例(9.2%)GIST病人核分裂象数≤5，其中8例为极低危，7例为低危，2例为中危，1例为高危，而18例病人的Ki-67指数均>5%,提示Ki-67指数可作为修改后的NIH分层标准的有效补充。

本文研究又进一步探讨了上消化道GIST的EUS征象与Ki-67指数的关系，结果显示Ki-67指数≤5%组的肿瘤平均直径小于Ki-67指数>5%组，差异有统计学意义，提示随着肿瘤直径的增大，Ki-67表达水平升高，恶性程度升高。JIANG等[25]研究显示，随着肿瘤直径的增大，GIST病人的Ki-67表达率升高，恶性程度升高。LI等[26]研究显示，GIST的肿瘤表面溃疡、肿瘤液化与Ki-67的高表达有关，为评估Ki-67表达的独立危险因素。本研究结果显示，Ki-67指数>5%病人的肿瘤溃疡、液化的发生率较Ki-67指数≤5%病人更高，且肿瘤直径、表面溃疡、肿瘤液化是预测Ki-67表达的独立危险因素。与上述研究结果一致。BELEV等[27]研究显示，GIST肿瘤回声不均质为预测Ki-67指数的独立危险因素。本文研究单因素分析显示，肿瘤是否均质这一超声特征在Ki-67指数>5%和Ki-67指数≤5%两组间差异有统计学意义，但回归分析显示其并不能作为预测Ki-67指数的独立危险因素，考虑肿瘤回声是否均匀主要依靠内镜医师的主观判断，易受其内镜知识以及肉眼鉴别能力的影响，不同研究可有一定偏差。本文结果还显示，不同Ki-67指数分组GIST的发生部位、钙化、边界、起源层次、黏膜桥和回声模式等差异无统计学意义，不能作为预估GIST的Ki-67水平及恶性潜能的参考指标。

列线图预测模型可较直观地展示各指标对于预测值的影响，已广泛应用于肝癌、肺癌、宫颈癌等多种恶性肿瘤的风险预测及预后的评估。目前，较多的是采用CT放射组学联合临床病理特征建立列线图模型评估GIST的Ki-67水平，而应用EUS的征象建立列线图模型的研究则较少。本研究根据二元logistic回归分析结果，筛选出可影响Ki-67表达的3个EUS征象(肿瘤直径、表面溃疡、肿瘤液化)，建立列线图来预测上消化道GIST的Ki-67表达水平。结果显示，该列线图模型ROC曲线的AUC为0.739(95%CI=0.619～0.858)；校正后的曲线较趋近于理想曲线，证明该列线图模型对预测Ki-67表达的准确性及一致性均良好。

综上所述，上消化道GIST的Ki-67指数越高，细胞增殖活性越大，肿瘤的危险分层越高。Ki-67指数可作为修改后的NIH分层标准的补充指标。上消化道GIST的EUS征象肿瘤直径、表面溃疡、肿瘤液化为预测其Ki-67表达的独立危险因素。基于上述EUS特征建立的列线图模型对于预测上消化道GIST的Ki-67表达水平具有较好的准确性及一致性，可为术前评估其恶性潜能提供参考依据。