张 莉，李晓丽，兰远霞

(凉山彝族自治州第二人民医院妇产科，四川 凉山 615050)

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种常发生于妊娠中晚期的并发症，容易引发羊水污染、胎儿宫内缺氧、新生儿呼吸窘迫、早产等[1]。该病以不明原因的皮肤瘙痒和黄疸等为主要临床表现，目前临床上主要通过检测血清总胆汁酸及肝酶等对ICP进行诊断，具有较高的灵敏度和特异度，但血清总胆汁酸及肝酶易受个体不良生活习惯、饮食等影响，可能影响诊断效果[2]。另外仅依靠血清总胆汁酸及肝酶无法准确预测围产儿结局。因此寻找血清学指标，对ICP患者的围产儿结局作出早期预测，并制定相关的干预、治疗方案具有重要价值。褪黑素(melatonin，MT)是一种神经内分泌激素，主要由松果腺分泌，具有催眠、抗衰老、调节免疫、抗肿瘤等功能[3]。近年研究发现，MT对肝内胆汁淤积症大鼠具有干预作用[4]。多配体蛋白聚糖-1(recombinant syndecan-1，SDC-1)是一种细胞表面跨膜糖蛋白，表达于上皮细胞表面。目前研究表明，SDC-1与肝脏损伤情况有密切关系[5]。本研究探讨了血清MT、SDC-1水平与ICP患者病情及围产儿结局的关系，旨在为ICP患者病情的临床评估及围产儿结局预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2020年12月凉山彝族自治州第二人民医院收治的ICP患者84例。纳入标准：①符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)》[6]的诊断标准，患者出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，总胆汁酸水平≥10μmol/L；②患者初次妊娠；③在本院分娩，患者病历资料完整。排除标准：①合并病毒性肝炎、胆石症、胆管扩张等疾病；②合并自身免疫疾病；③正在服用激素类药物进行治疗者。患者年龄为22～38岁，平均(29.24±4.18)岁；确诊ICP时孕周为14～39周，平均(33.51±1.92)周；分娩时孕周为33～40周，平均(37.14±1.33)周；自然分娩45例(53.57%)，剖宫产39例(46.43%)。

疾病程度的划分[6]：①轻度，无其他明显症状，临床表现以皮肤瘙痒为主，血清总胆汁酸为10～<40μmol/L；②重度，皮肤瘙痒严重，伴有其他情况，如复发性ICP、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、曾因ICP致围产儿死亡，血清总胆汁酸≥40μmol/L，早发型ICP。根据患者病情严重程度将其分为轻度组52例(61.90%)与重度组32例(38.10%)。选择同期于本院接受正常产检并分娩的孕妇30例作为对照组，年龄为21～39岁，分娩时孕周为38～42周，自然分娩25例(83.33%)，剖宫产5例(16.67%)。

本研究经我院伦理委员会批准(181107003)。

1.2 方法

1.2.1 血清MT和SDC-1水平的检测

在孕28周时采集所有孕妇清晨空腹外周静脉血5mL，以离心半径6cm、3 500r/min离心5min，分离血清，置于-80℃冰箱中保存集中待检。选用购自四川迈克生物科技股份有限公司的试剂盒，应用酶联免疫吸附法检测血清MT、SDC-1水平。

1.2.2 实验室指标的检测

在孕32～34周产检时，采集所有孕妇清晨空腹外周静脉血5mL，应用DimensionAR全自动生化分析仪(美国杜邦公司生产)检测血清肝酶[天门冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)]、胆汁酸(总胆汁酸、甘胆酸)、胆红素[总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)]水平，试剂盒购自北京中生万达生物科技有限责任公司。

1.2.3 围产儿结局情况

观察并记录围产儿结局，并比较不同疾病程度患者的胎儿宫内窘迫、胎膜早破、羊水污染、新生儿窒息、早产、胎死宫内情况，再根据围产儿结局将患者分为结局不良组34例(40.48%)与结局良好组50例(59.52%)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 重度组和轻度组及对照组一般资料的比较

重度组和轻度组及对照组的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，重度组和轻度组及对照组的分娩时孕周、剖宫产率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，轻度组与重度组确诊ICP时孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 重度组和轻度组及对照组一般资料的比较Table 1 Comparison of general data of three

2.2 重度组和轻度组及对照组血清MT、SDC-1、胆汁酸、肝酶、胆红素水平的比较

重度组和轻度组及对照组的血清MT、SDC-1、ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)；重度组血清SDC-1、ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均显著高于轻度组和对照组(重度组与轻度组比较：t值分别为8.662、7.451、8.429、51.887、32.662、19.063、19.069，P<0.05；重度组与对照组比较：t值分别为15.291、39.025、32.764、66.340、57.540、27.628、57.395，P<0.05)，血清MT水平均显著低于轻度组和对照组(t值分别为6.960、10.240，P<0.05)；轻度组血清SDC-1、ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均显著高于对照组(t值分别为10.996、47.893、42.357、29.741、28.463、34.152、12.472，P<0.05)，血清MT水平显著低于对照组(t=6.635，P<0.05)，见表2。

表2 重度组和轻度组及对照组血清MT和SDC-1及血清胆汁酸、肝酶、胆红素水平的比较Table 2 Comparison of serum MT，SDC-1，bile acid，liver enzymes and bilirubin levels in the three

2.3 不同疾病程度ICP患者围产儿结局的比较

重度组胎儿宫内窘迫、早产、胎死宫内、围产儿不良结局总发生率均显著高于轻度组(P<0.05)，两组胎膜早破、羊水污染、新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 不同围产儿结局ICP患者血清MT、SDC-1、胆汁酸、肝酶、胆红素水平的比较

结局不良组血清SDC-1、ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均显著高于结局良好组，血清MT水平显著低于结局良好组(P<0.05)，见表4。

表3 不同疾病程度ICP患者围产儿结局的比较[n(%)]Table 3 Comparison of perinatal outcomes of ICP patients with different conditions[n(%)]

表4 不同围产儿结局ICP患者血清MT、SDC-1、血清胆汁酸、肝酶、胆红素水平的比较Table 4 Comparison of serum MT,SDC-1，bile acid，liver enzymes and bilirubin levels in ICP patients with different perinatal

2.5 ICP患者血清MT和SDC-1水平与胆汁酸、肝酶及胆红素的相关性

Pearson相关分析显示，ICP患者血清MT水平与血清SDC-1、ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均呈负相关(P<0.05)；血清SDC-1水平与血清ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均呈正相关(P<0.05)，见表5。

表5 ICP患者血清MT和SDC-1水平与胆汁酸、肝酶及胆红素的相关性分析Table 5 Correlation analysis of serum MT and SDC-1 levels with bile acids，liver enzymes and bilirubin in patients with ICP

3 讨论

3.1 血清MT、SDC-1、胆汁酸、肝酶、胆红素水平对ICP患者影响的分析

肝脏是人体内最大的实质性器官，具有复杂的生理功能，临床上用于评价肝功能的指标主要包括AST、ALT、TBIL、DBIL等[7]。AST、ALT是评价肝细胞损伤的敏感指标，AST主要存在于肝细胞的线粒体内，而ALT主要存在于肝细胞的细胞质内，当肝细胞发生损伤时，AST、ALT可由损伤的肝细胞内释放入血，导致血清AST、ALT水平升高[8]。TBIL主要来源于衰老的红细胞，TBIL可以经肝细胞代谢，当肝细胞发生损伤时，肝脏代谢胆红素的能力降低，导致血清TBIL水平升高[9]。DBIL又称结合胆红素，是间接胆红素进入肝脏后与葡萄糖醛酸结合形成，当胆道排泄障碍时，DBIL经胆道排泄发生障碍导致血清DBIL水平升高[10]。胆汁酸是胆固醇在肝细胞内转化的产物[11]，正常情况下机体95%的胆汁酸在门静脉循环中流回肝脏，仅5%通过粪便排出，由肝脏中新合成的胆固醇胆汁酸代替，当肝脏发生损伤时，肝脏摄取胆汁酸的能力降低，导致血清总胆汁酸水平升高[12]。甘胆酸是甘氨酸与胆酸结合的产物，当肝细胞发生损伤时，肝细胞对甘胆酸摄取能力降低，血清甘胆酸水平升高[13]。本研究显示，ICP患者ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均升高，且重度组ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均高于轻度组，表明ICP患者可出现肝功能损伤。由于患者胆汁淤积，DBIL合成后胆道排泄障碍，导致血清DBIL水平升高[14]。长期胆汁淤积导致肝细胞发生损伤，ALT、AST经损伤的肝细胞释放入血导致血清ALT、AST水平升高[15]。

3.2 血清MT、SDC-1水平对ICP患者影响的分析

MT是一种由松果腺分泌的神经内分泌激素，具有广泛的生理功能。以往研究表明，MT具有催眠、抗衰老、抗肿瘤、免疫调节等功能[16-17]。近年来有学者发现MT能够有效降低大鼠应激性肝损伤[18]。Bülbüller等[19]研究显示，MT可以降低梗阻性黄疸大鼠模型肝脏和肾脏的损伤。SDC-1是SYNDECAN基因家族的重要成员，是一种细胞表面跨膜糖蛋白[20]。研究表明SDC-1可以通过其细胞外区硫酸类肝素链与细胞外基质成分相互作用，影响肝细胞的生长、凋亡及分化[21]。张芝瑞等[22]研究显示，在创伤失血性休克诱发的急性肝损伤患者中存在血清SDC-1水平升高，并认为当肝脏发生损伤时，金属基质蛋白酶与肝细胞表面SDC-1结合，促进SDC-1水解，导致血清SDC-1水平升高。本研究显示，ICP患者血清SDC-1水平升高，MT水平降低，且重度组血清SDC-1水平高于轻度组，血清MT水平低于轻度组，推测MT和SDC-1可能参与了ICP的病理过程。目前对于ICP的发病机制仍未完全明确，因此分析当发生ICP时，淤积的胆汁可以导致肝脏氧化应激损伤和免疫损伤，而MT可以通过降低氧化应激，调节免疫等降低肝脏的损伤，但血清MT水平降低时导致机体抗肝脏损伤的能力降低，引发ICP发生和发展[23-24]。血清SDC-1的升高可能与患者肝细胞损伤后导致肝细胞表面SDC-1水解并释放入血有关[25]。

3.3 血清MT、SDC-1、胆汁酸、肝酶、胆红素水平对不同围产儿结局ICP患者影响的分析

有研究证实了血清总胆汁酸水平越高，新生儿不良结局发生率越高[26-27]，其均与本研究结果相符。本研究显示，重度组围产儿不良结局总发生率显著高于轻度组；尤其是胎儿宫内窘迫、早产、胎死宫内发生率均显著高于轻度组；而重度组与轻度组胎膜早破、羊水污染、新生儿窒息发生率差异均无统计学意义，可能是受到本研究病例数较少的限制，其确切结果仍有待于今后大样本量分析验证。对不同围产儿结局的ICP患者血清MT和SDC-1水平，以及胆汁酸、肝酶和胆红素水平比较观察发现，结局不良组血清SDC-1、ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸水平均显著高于结局良好组，血清MT显著低于结局良好组；提示患者病情越严重围产儿不良结局的风险越高，且血清MT、SDC-1水平也与围产儿结局存在一定联系。因此分析认为，MT下降可能降低了肝脏抗氧化应激、抗损伤的功能，并加重了肝脏负担，增加了围产儿不良结局的风险[28]。SDC-1水解并释放入血后可能导致肝脏抗损伤功能降低，加重了肝脏负担，增加了围产儿不良结局的风险[29]。

除此之外，ICP患者血清MT与血清SDC-1、ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸均呈负相关，血清SDC-1与ALT、AST、总胆汁酸、TBIL、DBIL、甘胆酸均呈正相关；提示血清MT和SDC-1水平与ICP患者病情有关，同时提示临床上可以通过检测患者血清MT和SDC-1水平为ICP围产儿结局评估提供辅助依据。目前临床上主要通过检测血清总胆汁酸及肝酶等对ICP进行诊断，具有较高的灵敏度和特异度，但血清总胆汁酸及肝酶易受个体不良生活习惯、饮食等影响，且无法准确预测围产儿结局。本研究显示，ICP患者血清MT、SDC-1水平与患者病情及围产儿结局有关，是对目前监测指标的再一次丰富和补充。另外，与目前诊断ICP的指标胆汁酸和肝酶相比，血清MT是一种由松果腺分泌的神经内分泌激素，SDC-1是一种细胞表面跨膜糖蛋白，二者与肝损伤有密切关系，且受外界影响较少，因此在评价患者病情及围产儿结局上优于目前的监测指标。

综上所述，ICP患者血清MT水平降低，SDC-1水平升高，其与患者病情及围产儿结局有关，MT和SDC-1可能参与了ICP的病理过程，患者血清MT、SDC-1水平的检测可为ICP围产儿结局的评估提供辅助依据。