栗娜

北京市东城区社区卫生服务管理中心，北京 100010

随着2型糖尿病（type 2 diabetes,T2DM）患病率逐年增加，由T2DM导致的慢性并发症严重威胁人类健康，糖尿病肾病是T2DM的微血管并发症，是临床中常见的慢性并发症之一，以持续性白蛋白尿和肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）下降为主要临床特征，如不及时干预最终会进展至终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD），造成沉重的经济和社会负担。厄贝沙坦是血管紧张素II受体抑制剂，可减少尿蛋白、改善肾功能。达格列净作为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2i）的代表药物，在有效降低血糖的同时还有减少肾损伤、保护肾脏作用[1]。本研究收集北京市东城区社区卫生服务管理中心2020年1月—至2021年1月来诊的糖尿病肾病患者60例为研究对象，旨在评价达格列净联合厄贝沙坦对糖尿病肾病临床疗效，进一步指导临床治疗，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究经医学伦理委员会审核通过，收集本中心全科门诊来诊的糖尿病肾病患者60例为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男16例，女14例；平均（65.36±2.83）岁，平均病程（6.58±1.25）年。对照组男15例，女15例；平均年龄（67.53±3.02）岁，平均病程（6.89±1.48）年。对两组的性别构成、年龄、病程资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

T2DM诊断标准：根据WHO1999年T2DM诊断标准。糖尿病肾病诊断标准：满足T2DM诊断的同时，在3～6个月内重复检测尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR），3次中至少2次UACR≥30 mg/g，同时排除其他干扰因素。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：满足上述糖尿病肾病诊断标准，患者或家属了解本研究内容

排除标准：发热、感染性疾病、24 h内运动、心力衰竭、严重肝功能不全、eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)、重度心脑血管疾病、高钾血症、血压过高、恶性肿瘤、对研究药物过敏、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者。

1.4 方法

两组患者均在控制饮食、运动指导前提下给予常规降糖药物治疗，对照组给予厄贝沙坦片（生产批号H20030016）150 mg/次，1次/d。治疗组给予厄贝沙坦片150 mg/次，1次/d+达格列净片（生产批号S20020103）10 mg/次，1次/d，两组连续治疗12周。

1.5 观察指标

治疗前和治疗后12周测定两组的糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)、UACR、血肌酐（Scr）水平。

1.6 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HbA1c比较

治疗前，两组HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，对照组HbA1c与治疗前比较无明显下降，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组HbA1c水平低于治疗前和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后UACR、Scr比较

治疗前，两组UACR、Scr比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的UACR、Scr与治疗前比较均改善，且治疗后观察组UACR、Scr改善均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后HbA1c、UACR、Scr比较(±s)

表2 两组患者治疗前后HbA1c、UACR、Scr比较(±s)

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值HbA1c（%）治疗前7.86±1.65 7.68±1.57 0.433＞0.05治疗后（6.74±0.83）△7.43±0.76 3.358＜0.05 UACR（mg/g）治疗前243.78±66.50 249.65±68.63 0.336＞0.05治疗后（176.25±47.39）△（198.52±44.52）△2.876＜0.05 Scr（μmmol/L）治疗前88.45±6.65 86.74±6.83 0.983＞0.05治疗后（65.72±5.68）△（76.54±6.02）△7.160＜0.05

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症，目前已经成为ESRD的主要原因之一[2]，如能及早干预可以延缓疾病进展。目前针对糖尿病肾病主要是改善血糖、控制血压、调节血脂、减少尿白蛋白为主的综合治疗。厄贝沙坦作为血管紧张素II受体抑制剂的主要药物，其不但具有降压作用还可以改善肾小球血流动力学，扩张出球小动脉大于入球小动脉，从而降低肾小球内压、改善高灌注、减少尿蛋白而实现肾脏保护作用，但无降糖作用且在高钾血症时有使用禁忌。本研究结果表明，与治疗前比较，对照组的UACR、Scr水平下降（P＜0.05），再次证实厄贝沙坦可以减少尿白蛋白、保护肾脏。

高血糖会加速糖尿病肾病进展，血糖紊乱时会促使机体释放一氧化氮和前列腺素等一系列血管活性介质，导致肾小球高滤过及尿白蛋白排泄增加。高血糖还可以导致循环中的白蛋白被糖基化，进而增加了白蛋白的滤过作用，尿液中白蛋白增加[3]。因此控制血糖是糖尿病肾病治疗的重要措施，早期强化降糖可延缓患者尿白蛋白增加及肾功能下降。作为新型口服降糖药SGLT2i的代表药物，达格列净主要作用部位是近端肾小管，通过抑制葡萄糖的重吸收、降低肾糖阈、加速尿糖排泄而降低血糖，本研究结果也表明与治疗前比较，观察组血糖改善，说明达格列净具有良好降糖效果。临床发现部分T2DM患者在初诊糖尿病时就会发现尿白蛋白升高，尿白蛋白不仅是监测糖尿病肾病病情进展的重要指标，其本身还可以直接导致肾损伤，是糖尿病肾损害的独立危险因素，并通过促进氧化应激、炎症反应及免疫相关途径导致肾损害[4-5]，形成肾损害-尿蛋白-肾损害的恶性循环。研究发现，若UACR在两年内降低30%可使ESRD的风险降低22%[6]。因此减少尿白蛋白也是糖尿病肾病治疗的一项重要手段。达格列净是首个在我国上市的SGLT2i药物，在降糖同时具有肾脏保护作用，可以显著降低肾脏复合终点风险。Fioretto P等[7]研究表明，使用达格列净10 mg/d可使UACR减少57.2%，显著改善尿白蛋白转归。Heerspink HJ等[8]也发现，与安慰剂相比达格列净在糖尿病肾病患者治疗中使尿白蛋白减少了33%。本研究结果表明，应用达格列净联合厄贝沙坦治疗12周后患者的HbA1c、UACR、Scr各项指标均较治疗前下降，且观察组以上各项指标均优于对照组（P＜0.05），说明达格列净联合厄贝沙坦可以进一步改善血糖、减少尿白蛋白、加强肾功能保护，治疗效果优于单独应用厄贝沙坦，与既往赵冬等[9]和邴兆伟等[10]研究结果一致。分析原因可能为除了降糖、减少尿白蛋白作用外，达格列净还有其他诸如降压、降尿酸、减重、抗炎抗氧化应激和改善肾脏血流动力学等多重肾脏保护机制，为治疗糖尿病肾病治疗提供了新的选择[11-13]。

综上所述，新型降糖药物达格列净在降糖同时还有良好的肾脏保护作用，与厄贝沙坦联合可进一步提高疗效，有效改善血糖水平，降低尿白蛋白水平，2021美国糖尿病协会（ADA）指南也推荐对于有糖尿病肾病的T2DM患者应考虑使用SGLT2i以延缓慢性肾脏病的发生发展，期待更多新药能加入治疗队伍，为糖尿病肾病患者带来更多福音，提升治疗效果。