林增榕

低风险组的死亡人数是医疗质量的敏感指标[1]。2019年，我国在对三级医院考核中从住院病历首页数据中提取了7项指标。作为重要的定量指标之一，低危人群的死亡率需要逐步降低[2-3]。根据疾病诊断相关组（diagnosis related group，DRG）的登记确定低风险组患者的死亡率，即根据年龄、诊断、并发症、合并症、治疗方法、疾病严重程度进行分组管理，结果和住院病历首页规定的其他因素。因此，住院病历首页的质量直接影响到医院低危人群死亡率指数[4-5]。所以文章主要就对其DRG误入低风险死亡组的原因进行详细研究，并对其提出整改策略，为临床整改提供强有力的理论依据作一详细研究，现将具体内容报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学附属协和医院在2019年3—12月之间所接收的误入组为低风险死亡病例共30例，对住院病案首页的填写内容进行回顾分析，并找出具体原因。主要由7名资深编码员对住院病历首页填写的内容进行检查，包括主要诊断、其他诊断、外科手术、诊断代码、DRG纳入等，并与临床专家进行讨论分析。通过对患者的临床资料回顾性分析之后，有误入组22例为低危死亡病例。

1.2 方法

调查中通过省级DRG为评估方式，对DRG不同的患者开展死亡风险进行分级。另外是依据标准化DRG组的住院死亡率来评估组内患者的死亡风险分类。根据负倍标准差、均值和正倍标准差将住院死亡率的分布划分为4个区间，从低到高分别定义为低、中-低、中-高和高危死亡组。病案管理人员和临床医生按照《住院病案首页数据填写质量标准》对病案首页填写的数据进行分析，经编码验证后，将数据放入分组装置重新分组，并比较各组质控前后的变化。

1.3 观察指标

（1）观察误入低风险组的主要原因，并进行分类。（2）观察住院病历首页填写的主要质量问题，同时对收集的问题进行深入分析，重点分析其分布状况。（3）对本次所选患者的住院病历首页数据调整前后的DRG入组情况对比。

1.4 统计学方法

研究数据运用应用Microsoft Office Excel 2019进行整理分析，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 误入低风险组的原因分析

经过观察可知，其中22例经过调整之后可分为中高以及高风险组，且22例中12例为住院病历首页填写问题，9例为分组机器原因，详情如表1所示。

表1 误入低风险组的原因分析

2.2 住院病历首页填写问题主要分布状况

经过观察可知，住院病历首页数据填写缺陷包括：有15例为其他诊断遗漏，占总数的39.47%，13例外科手术遗漏，占总数的34.21%，有6例为主诊断选择错误，占总数的15.79%，有3例为其他诊断编码错误，占总数的7.89%，另外1例为主诊断填写不规范，占总数的2.63%。其中1份为数据传输不完整的案例是由填充排序问题引起的，这包括同一病历中的多个缺陷，详情如表2所示。

表2 住院病历首页填写问题主要分布状况

2.3 住院病历首页数据调整前后DRG入组的状况比较

经过观察可知，住院病历首页填写问题质量8例、分组机器不适当2例，详情如表3所示。

表3 住院病历首页数据调整前后DRG入组的状况比较

3 讨论

住院患者的病例首页信息是DRGs平台数据的关键来源区域，所以，临床病案首页的信息准确性至关重要，其质量和准确性对DRGs平台的数据提取质量和后期分组质量直接产生影响，这也是临床重点强调病历书写质量的主要原因。根据DRG原理，主要诊断、主要外科手术、其他诊断和其他重要手术将影响最终分组。因此，临床医生应注意诊断和手术的填写。主要诊断选择以消耗资源最多、对患者健康危害最大、影响患者住院时间最长为原则；主要手术的选项是与主要诊断针对性最强的手术类型，一般情况下也是手术操作难度最高、手术操作过程的复杂性最高、同时也是手术操作风险性最高的类型；需要关注有无省略了其他外科手术，如其他代码、呼吸机的使用和转移到其他科室的手术；其他诊断是否完整，如并发症、合并症、继发恶性肿瘤等；此外，还应遵循某些编码规则。随着医改进入深水区，DRG支付方式的改革也逐步实施，病案首页的重要性日益凸显。医院需要做好顺应DRG支付改革的工作。为了避免在病历首页填写“损失”，将临床和病历合并。临床医生是填写病历的第一步。要加强临床医生填写病案首页的培训，确保医生填写病案首页规范，准确，完整。很难做到这一点，因为以前的临床诊断习惯和国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码规则并不完全一致，并且与DRG登记规则存在许多差异。因此，医院应配备足够的合格编码人员，对临床科室进行病案首页标准化填写的针对性培训，对病案首页填写中存在的问题及时进行双向反馈和沟通，提高病历首页的质量。

3.1 原因分析

（1）住院病历首页填写质量存在问题：在误入低风险组中，71.90%是由数据缺失引起的。有15例遗漏了其他诊断，13例遗漏了外科手术，典型的比如漏掉了心力衰竭、呼吸衰竭以及其它类型的合并重症；同时还包括有无对患者应用无创通气与漏充式呼吸机、有创呼吸机、气管插管治疗等一些比较关键的辅助治疗措施。有6例为主诊断选择错误，占总数的15.79%，有3例为其他诊断编码错误，占总数的7.89%，另外1例为主诊断填写不规范，占总数的2.63%。由此可见，在患者的诊断信息填写质量中主要诊断依然是占据了主要成分，同时也是对DRG分组和相关医疗服务绩效评估造成直接影响的关键因素。分析发生以上错误的原因主要是一些医师在病历首页书写过程中未能熟练的掌握住院病历首页数据填写的质量标准，尤其是一些资历较浅、实习医师等，对相关编码知识较为缺乏，从而造成了住院病历首页出现主诊、外科手术等数据缺陷[6-7]。需要特别注意的是，临床医师在书写住院病历首页的时候，手术上传省卫健委医院质量监控系统，这一误操作会导致DRG纳入的呼吸机应未能上传到医院质量监测系统（hospital quality monitoring system，HQMS），最终造成患者被归为低风险组[8-9]。由此提示，临床医师在填写住院病历的第一页的时候应熟练的掌握患者的基本情况，应按照影响其病情程度的手术类型完成排序，临床医生需要根据对病情的影响程度对手术进行排序，避免患者的归类错误。（2）不合理的DRG分组规则：在目前所实施的DRG分组规则中，对优先级分组原则的考虑较为缺乏，这样就造成了这类型患者以低危病例为主，比如“5”期慢性肾脏病术后出现了程度较重的并发症同时与慢性肾脏疾病有一定的相关性，从而导致了患者被划分为“LR-肾功能衰竭伴重要合并症和合并症”，在风险类别上则归为中高危组[10]。

3.2 纠正措施

研究选择了30例死亡病例住院病历首页填写情况，通过对患者的临床资料进行了回顾性分析，结果显示有22例患者被错误的纳入了低风险类型，通过对病历书写等流程进行分析后，笔者认为可以从以下几个方面进行纠正，从而降低住院病历首页数据DRG收录的错误情况，首先是积极贯彻落实病案核心制度：医院在日常管理工作中明确要求科室需严格执行三级医师查房、死亡病例讨论、疑难病例讨论的核心制度。尤其是对发生住院期间死亡的患者病历，每1例都需要通过科主任召开研讨会，对死亡患者的诊断和治疗流程进行规范，同时对其原因和经验进行总结和分析，尤其是要对患者的主要诊断和其他住院病历主页信息进行详细的审核，从整个流程对死亡病历书写质量进行规范；其次是积极开展住院病历首页数据的质量培训，从而提高临床医师对规范书写住院病历的认识和重视，医院定期组织开展病例质量月度管理，从而对病历的填写标准进行持续强化，最大限度的增加临床医生对具体事例和填写细节的掌握程度；再次是医院积极推广医院病案首页数据质量评估：需根据实际情况合理选择医院病案首页数据集质量评估指标，并由此对医师所写的病历质量进行判定，季度开展科室评估，对病历书写质量佳的医师进行表扬，对病历书写质量差的医师给予相应的惩罚[11-13]；建立完善的死亡记录编码讨论系统：根据医院及科室情况在每周病历室建立死亡病例三级审查系统，设置相应的管理人员负责部门的编码，严格按照规定制度编码和控制住院病历的首页，最终数据还需经质量管理小组进行质量控制。

在国家公立医院绩效评估过程中，一项非常关键的指标便是低风险死亡率，该项指标能够在很大程度上反映医院的服务水平和医疗质量与安全。对于医院而言，其经营发展的重点目标便是降低风险死亡率，最大限度地保障患者的健康和生命安全，在这一目标实现过程中，住院病案首页信息的完善和病案的完整是医院质量管理的关键内容，所以，医疗管理部门要对临床医生和编码员的培训和培养引起足够的重视，采取有效的措施持续的提升住院病历首页数据的质量，降低低风险死亡率。