刘淼 金昱 李柳

(南昌市第一医院眼科，江西 南昌 330008)

白内障是一种晶状体混浊所致的视觉障碍性疾病，以老年性白内障最为多见，可导致患者出现不同程度的视力下降甚至失明〔1〕。白内障超声乳化联合人工晶体植入术是白内障最为普遍及有效的治疗方法，可有效提高白内障患者视功能〔2〕。研究显示〔3,4〕，部分白内障超声乳化联合人工晶体植入术患者会发生术后干眼症，术眼出现干涩感、异物感、灼痛感等不适症状，不仅会对患者视觉舒适度造成不同程度影响，而且可能导致患者的眼表免疫功能下降，继而引起术眼感染等严重后果。目前，泪液替代疗法是白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼症的主要治疗方法〔5,6〕，可有效减轻患者术后干眼症状的严重程度，促进患者术后泪膜稳定性恢复，而不同人工泪液对干眼症的临床治疗效果有所差异。本研究拟对比地夸磷索钠滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液与单纯玻璃酸钠滴眼液在老年白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼症中的治疗效果。

1 对象和方法

1.1研究对象 采用便利抽样法选取南昌市第一医院2020年1月至2021年7月收治的老年白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼症患者80例。纳入标准：(1)术后1 w符合中国干眼专家共识检查和诊断(2020年)的诊断标准〔7〕；(2)手术由同一术者完成，术前、术中、术后使用一致的药物；(3)知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：(1)已知或怀疑对本次研究使用药物成分有过敏史、不良反应或严重过敏体质；(2)合并青光眼等其他眼部疾病、全身免疫学疾病的干燥综合征患者；(3)6个月内使用过影响泪膜功能的眼药水等药物；(4)研究中途换药、停药或加药等影响治疗有效性者。将80例患者使用随机数字表法分为联合组和玻璃酸钠组各40例。联合组男16例，女24例，年龄64～82岁，平均(70.54±6.19)岁，干眼严重程度轻度21例、中度19例；玻璃酸钠组男18例，女22例，年龄62～85岁，平均(71.42±7.09)岁，干眼严重程度轻度25例、中度15例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 使用地夸磷索钠滴眼液〔(丽爱思)，生产厂家为参天制药(中国)有限公司，批准文号为国药准字J20180008，规格为5 ml∶150 mg；3%〕，1滴/次，滴眼4次/d，连续治疗4 w。使用玻璃酸钠滴眼液(海露)(生产厂家为URSAPHARM Arzneimittel GmbH，批准文号为国药准字H20150150，规格为10 ml；0.1%)1滴/次，滴眼4次/d(根据症状适当增减)，连续治疗4 w。

1.3观察指标 两组分别在治疗后1、2、3、4 w进行疗效评价，(1)标准干眼症状评估(SPEED)〔8〕：问卷Cronbach α为0.804，问卷内容为询问患者是否有干涩感、异物感、疼痛或刺激感、烧灼感或流泪4种眼部症状，无症状计0分，偶尔发生计1分，经常发生计2分，持续存在计3分，问卷计分方法为4种眼部症状评分相加，总分0～24分，评分越高表示干眼症状越严重。(2)泪膜破裂时间(BUT)：使用荧光素钠眼科检测试纸(生产厂家为天津晶明新技术开发有限公司，注册证号为津械注准字20172200300，生产许可证编号津食药监械生产许20100040号)进行检查。检查方法为检测端滴生理盐水(1滴)，蘸湿端轻触下穹隆结膜，眨眼数次至角膜表面均匀敷布荧光素，观察最后1次自然睁眼平视至泪膜破裂(出现第1个黑斑)的时间，统计3次BUT的均值，10 s以上为泪膜稳定性正常。(3)泪液分泌试验(SIT)：使用泪液检测滤纸条(生产厂家为天津晶明新技术开发有限公司，注册证号为津械注准字20172200301，生产许可证编号津食药监械生产许20100040号)检查。检查方法为首端折线处翻折后放入下睑结膜囊中外1/3处，双眼自然闭合5 min后取下，2 min后读取湿长，10 mm以上为泪腺分泌泪液正常，不足5 min全湿时统计全湿时间。(4)角膜荧光素染色(CFS)：使用裂隙灯显微镜(生产厂家为苏州六六视觉科技股份有限公司，型号为YZ5E)检查。检查方法为检测端滴生理盐水(1滴)，蘸湿端轻触下穹隆结膜，闭眼后睁开，于钴蓝光下观察角膜4个象限的荧光素着染情况，无染色计0分，点状着色1～30个计1分，点状着色30个以上且未融合计2分，点状着色有融合、丝状物和溃疡计3分，评分方法为4个象限计分相加，总分0～12分，评分低表示角膜上皮细胞完整性越好。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

治疗后1、2、3、4 w SPEED评分、CFS评分低于玻璃酸钠组，BUT、SIT高于玻璃酸钠组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组SPEED评分、BUT、SIT、CFS评分比较

3 讨 论

本研究结果说明，相较于采用玻璃酸钠滴眼液治疗，采用地夸磷索钠滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液治疗的效果更好，可有效减轻或消除老年白内障超声乳化联合人工晶体植入患者术后眼部干涩感、异物感、疼痛或刺激感等干眼症状，与相关报道结果一致〔9,10〕。老年白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼症的特征为泪膜稳定性降低及合并眼部的一组症状。泪膜具有润滑、营养、保护上皮细胞的作用，泪膜中的Ca2+等电解质具有调节泪液渗透压、保持上皮完整性等作用，泪膜的脂质层具有减少水液层的过渡蒸发等作用。玻璃酸钠具有较好的生物相容性和高度黏弹性，可通过细胞表面受体的介导，于角膜之上形成保护膜，可取得改善角膜表面规则性、促进细胞再生和损伤愈合等成效，进而对治疗患者术后干眼症起到显著效果。此外，玻璃酸钠包含了众多水分子，保水效果好并且能够与纤维连接蛋白进行结合，可防止角膜干燥并促进上皮细胞连接与伸展，进而有效减轻或消除患者各种干眼症状。地夸磷索钠是强效的嘌呤类P2Y2受体激动剂和稳定的三磷酸尿苷衍生物，可起到促进黏蛋白分泌、泪液分泌、角膜上皮损伤修复及抑制细胞炎症反应等作用。其中，地夸磷索钠促进黏蛋白分泌主要是由于P2Y2受体激动剂具有促进杯状细胞释放黏蛋白MUC5AC、改善空气炭黑颗粒所致眼表损害、上调膜相关性黏蛋白MUC1、MUC4表达等作用，可取得修复结膜杯状细胞、形成黏膜屏障以保护上皮细胞等成效，使眼睑和眼球之间始终保持一定程度的润滑，降低眼睑结膜与眼球表面的摩擦力，维持结膜与角膜上皮微润的微环境，进而有效改善患者术后干眼症状。地夸磷索钠能够促进泪液分泌主要是由于通过激活P2Y2受体，可使CI从浆膜面分泌至黏膜面，进而增加泪液的分泌，使眼球表面得到润滑，防止眼表的结膜角膜出现干燥的情况，保持角膜的光学特性并供给角膜营养，同时在眼泪进入异物或解除有害气体时冲洗眼表并形成一层泪膜，改善眼球表面的不规则、眼睑与眼球之间的运动不协调，进而显著减轻患者的各种术后干眼症状。地夸磷索钠能够促进角膜上皮损伤修复主要是由于P2Y2受体可介导细胞内Ca2+升高，通过表皮生长因子受体/细胞外调节蛋白激酶通路诱导细胞增殖和细胞迁移，可改善角膜损伤的深浅和大小，进而有效减轻患者术后干眼症状。

本研究结果说明，相较于采用玻璃酸钠滴眼液治疗，采用地夸磷索钠滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液治疗的效果更好，可有效改善或增强老年白内障超声乳化联合人工晶体植入患者术后泪膜稳定性、泪腺分泌泪液情况和角膜上皮细胞完整性。这与相关报道结果一致〔11～13〕。主要原因分析，老年白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼症的主要表现为手术因素、药物因素对泪膜的影响，手术因素包括手术切口的影响、对角膜上皮的损害、术后炎性反应等其他原因，药物因素包括表面麻醉剂的影响、激素的作用、防腐剂的效应等。其中，手术常用的颞侧透明角膜切口会使该处的角膜缘神经纤维被切断，出现局部角膜知觉减弱的情况，进而发生泪膜破裂缩短；手术器械可使角膜上皮受到机械性损伤和超声能量性损伤，而上皮细胞不仅能够使炎症因子出现大量的合成与分泌，导致角结膜上皮细胞和泪腺上皮细胞出现破损、溶解或触发凋亡的情况，上皮细胞也可作为淋巴细胞毒性作用的靶细胞，导致眼表上皮损害出现进一步加重的情况；术后炎性反应、创口愈合及组织水肿等可使泪液的动力学发生改变，进而出现泪膜不稳定等情况；术中使用的表面麻醉剂等可能导致角膜上皮出现点状剥脱及泪膜不稳定、角膜知觉减弱等情况，特别是角膜知觉减弱可使泪液分泌减少及泪液蒸发增多。玻璃酸钠具有锁住眼表水分和补充泪液的作用，可迅速增加眼表湿润，并减少泪液从眼表面的流失与泪液渗透压，促使眼表上皮细胞在良好的微环境下进行自我修复。此外，玻璃酸钠可抑制TNF-α、IL-8、IL-1β等炎性因子表达，有助于减轻局部炎性反应及眼部损害，使眼表泪膜稳定性得到提高，进而显著改善BUT、SIT和CFS检查情况。地夸磷索钠可通过四磷酸二腺苷促进角膜损伤修复，并可以在不依赖泪腺的情况下，取得促进泪液分泌的成效，同时具有改善睑板腺阻塞、睑缘充血及增加泪液脂质层厚度等作用，相较于玻璃酸钠对BUT和SIT检查的改善效果更佳。此外，地夸磷索钠具有改善结膜鳞状上皮化生和杯状细胞密度的作用，相较于玻璃酸钠对于睑缘异常和睑脂性状的作用更佳，进而显著改善患者的CFS检查情况。地夸磷索钠滴眼液通过作用于眼表P2Y2受体，可发挥增强泪膜稳定性及水合等作用，使患者的术后干眼症状得到明显改善或减轻。此外，地夸磷索钠滴眼液由于可能含有的防腐剂，对于角膜上皮已经损伤的干眼症患者会产生角膜毒性〔14,15〕，长期治疗或大剂量治疗时需密切关注，以保障用药安全。

综上，不同用药方案治疗老年白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼症都可获一定效果，且采用地夸磷索钠联合玻璃酸钠治疗的效果优于单纯使用玻璃酸钠治疗。