李扬 李冰石

(江苏省中医院(南京中医药大学附属医院)普内科，江苏 南京 210000)

幽门螺杆菌(Hp)是一种生长在消化道中的螺旋状细菌，患病率非常高〔1〕。在发展中国家，儿童感染幽门螺杆菌非常普遍，通常在儿童时期感染患者胃部〔2〕。Hp可通过直接接触唾液、呕吐物或粪便传播〔3〕。Hp感染的危险因素与生活在拥挤的环境中、没有安全的清洁水供应，生活在发展中国家、与Hp感染者生活在一起有关。Hp适应于胃的酸性环境，并通过降低酸度使其得以生存〔4〕。虽然感染通常没有症状，但会导致其他疾病，包括消化性溃疡和胃炎。研究证实，Hp筛查和治疗策略能够以经济有效的方式预防胃癌，尤其在肿瘤前期病变出现之前和高危区域〔5〕。虽然部分Hp阳性个体可能终生无症状，但可导致几乎100% 感染个体的慢性胃炎，甚至导致严重疾病，如萎缩性胃炎、消化性溃疡和胃癌〔6,7〕。在接受根除Hp治疗的患者中，依从性往往较差。依从性差和细菌耐药性是导致Hp根除率下降的两个主要因素。本研究拟分析四联抗菌药联合微信对老年患者感染Hp的服药效果及不良反应影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月至2021年5月江苏省中医院感染Hp的老年患者116例，随机分为两组，接受四联抗菌药治疗基础上，观察组在疗程第4、7、10天接受远程调控微信指导；对照组在拿到处方时进行指导。纳入标准：(1)初次经13C-尿素呼气试验(13C-UBT)诊断为Hp阳性者；(2)患者可以口服药物；(3)没有使用其他与根除Hp药物相矛盾的药物。排除标准：(1)经历过根除Hp的失败治疗；(2)患者在入组前1个月内服用铋盐或抗生素，或在入组前2 w内服用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂；(3)严重的心脏病、肝病、肾病、恶性肿瘤或酒精中毒可能会危及安全性或依从性。

1.2研究方法 两组均接受14 d的Hp根除治疗，包括四种药物(埃索美拉唑20 mg、酒石酸铋220 mg、阿莫西林1 000 mg和克拉霉素500 mg)，2次/d。对阿莫西林过敏者服用400 mg甲硝唑2次/d。远程调控：与患者建立微信小组。医护人员定期在小组内发布有关Hp相关知识，如Hp概念、与疾病的关系、根除治疗方法、如何防止感染和复发等。同时，也会说明Hp过程中应注意的事项、饮食指导和用药指导。患者在服药过程中如有任何疑问，也可以通过微信咨询。治疗结束后4～6 w复查13C-UBT，同时记录症状。UBT具有高度的敏感性和特异性，是诊断Hp感染的最佳方法〔8〕。本研究的主要结果是Hp根除率。Hp根除率在治疗后4～6 w通过13C-UBT获得，阴性结果表示Hp感染已成功根除。研究的次要结果包括服药效果(症状缓解率)和复发率。根据胃肠道症状评定量表(GSRS)，在基线检查时和治疗后4～6 w对症状进行2次评分。

1.3倾向性评分匹配法 主要用于观察性和临床非随机化数据研究。倾向性评分值是多个协变量的一个函数，其分值变化是多个协变量共同作用的结果。主要目的是用来均衡两组观察协变量的分布，从而减少选择偏倚。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 匹配前，两组住所和学历均存在显著差异(P<0.05)，经倾向性评分匹配，两组年龄、性别、住所、学历、收入和吸烟史无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 匹配前后两组基线资料比较

2.2两组Hp 清除情况比较 治疗后12个月，观察组Hp清除数量显著高于对照组(P<0.05)；治疗后1、3、6个月，两组Hp清除情况无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组Hp清除情况比较〔n(%)，n=55〕

2.3两组症状缓解情况 治疗前，两组GSRS评分无显著差异(P>0.05)。治疗后，观察组显著低于对照组，治疗前后GSRS评分差值显著高于对照组(均P<0.001)；基于GSRS评分的症状缓解患者数量观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组症状缓解情况分，n=55)

2.4两组复发情况比较 治疗后1、3、6个月观察组复发情况(0例、2例、5例)与对照组(2例、6例、12例)无显著差异(P=0.154、0.142、0.065)；治疗后12个月观察组(9例)显著低于对照组(18例；P=0.046)。

2.5两组不良反应发生率比较 治疗后，对照组不良反应发生率(16.36%，恶心2例、腹泻2例、大便变黑3例、焦虑2例)与观察组(14.55%，恶心3例、大便变黑3例、焦虑2例)无统计学差异(χ2=0.07，P=0.791)。

3 讨 论

Hp感染在世界范围内非常普遍，影响了世界上50%的人口，在中国感染率为90%。Hp的主要传播途径有口对口传播和粪口传播。中国人的饮食习惯并不是通过分餐来实现的，家庭成员之间经常相互感染，导致常见疾病，这也是我国Hp感染率高的原因之一。Hp被认为是胃癌和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的Ⅰ类致癌物，与慢性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病有关〔9〕。感染Hp后，通常难以自发清除，导致终生感染。除非进行根除治疗，或当胃黏膜出现严重的肠化生时，细菌难以定植，便会自动消失。临床医生在治疗Hp感染期间时常面临不确定的情况，导致治疗效果的可变性，其相关因素包括抗生素耐药性、治疗依从性和患者的特征性差异。然而，提高患者依从性是一种相对方便和经济有效的方法，有助于提高根除率〔10〕。微信是中国覆盖面最广的社交软件。在医疗行业，微信的优势逐渐体现在慢性病管理和健康教育方面〔11〕。

考虑到越来越多的治疗失败案例，近年来14 d四联疗法受到共识和指南的青睐〔12〕。一项随机对照研究显示与7 d相比，14 d三联疗法的根除率提高了5%〔13〕。此外，最近的一项调查显示，中国最常用的抗Hp疗法是14 d铋四联疗法〔2〕。然而，14 d铋四联疗法的规定剂量和给药方式与药物标签说明不同〔14〕。治疗持续时间延长和复杂性增加可能会影响患者依从性，特别是在教育水平相对较低人群中或经济不发达地区。依从性是指患者正确遵守医疗指示的程度〔15〕。据报道，对Hp根除治疗有较好依从性的患者治疗有效率明显高于依从性较低者〔16〕。药物依从性差通常会导致治疗失败，并可能增加对抗生素耐药的风险〔6〕。本研究结果显示联合远程调控联系能较好地缓解症状。