陈展飞，张文娟，俞柳敏，张秋燕，张如婧，林华

宫颈癌是常见的女性恶性肿瘤，发病率逐年上升，且更趋于年轻化。人乳头瘤病毒(human papillomao virus,HPV)是属于乳头多瘤空泡病毒科的一种无包膜小环状球形双链DNA病毒[1]，具有很强的传染性，通过感染人体的表皮、黏膜组织，可导致宫颈上皮内病变和宫颈癌等[2]。临床上，分离出的HPV因致病性不同被分为高危型和低危型，其中高危型包括HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52等亚型，主要与各种宫颈上皮内瘤变及宫颈癌等恶性病变密切相关[3]；低危型包括HPV-6、HPV-11、HPV-40、HPV-42、HPV-43等亚型，主要与外生殖道各种良性病变有关[4]。

高危型HPV-16、HPV-18感染是诊断宫颈癌的有效依据。引起宫颈癌的HPV在不同患者中所处的疾病进程不一样，基因分型的结果也各有不同[5]。中国沿海地区的HPV感染率相对较高。本研究拟探讨福建省莆田市女性HPV感染的状况和基因亚型的分布情况，为该地区宫颈癌的流行病学、诊疗和防治提供有效的参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021年1月—2022年1月就诊福建省莆田市莆田学院附属医院(以下称为“本院”)的女性，纳入标准：无子宫切除或者宫颈手术史，无严重内分泌疾病或者自身免疫性疾病，检查前禁欲，未进行阴道给药，非孕期。排除标准：有宫颈锥切及子宫切除史者，近3个月有宫颈治疗史者，存在急性生殖道炎症者，有二次复查数据，存在常见的妇科疾病(如宫颈癌、卵巢癌、子宫肌瘤等)。共纳入病例11 924例，年龄 (40.22±10.39) 岁(14～88 岁)。来源包括门诊6 629例(主要科室及占比：妇科93.72%，产科2.32%，产前诊断0.68%，生殖中心2.13%，皮肤科0.83%)、住院(1 018 例，均为妇科)和体检(4 277 例)。本研究已通过本院医学伦理委员会批准(莆医附伦[202224])，所有检测均在患者知情同意下进行。

1.2 HPV基因型检测 核酸提取采用全自动核酸提取仪(西安天隆科技有限公司，NP968-C)，核酸提取试剂(上海透景生命科技股份有限公司，20A003 48人份/盒)；核酸扩增采用实时荧光定量PCR仪(ⅦA 7DX,Applied biosystems)。杂交采用基因扩增仪[TC-96/G/H(b)c，杭州博日科技股份有限公司]，多功能流式点阵仪(Luminex 200,Luminex公司)。检测试剂采用人乳头瘤核酸分型检测试剂盒(流式荧光杂交法)(上海透景生命科技股份有限公司，20A008 48人份/盒)，可检测27种病毒分型(其中 17种高危型别：HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-35、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52、HPV-56、HPV-58、HPV-59、HPV-66、HPV-68、HPV-26、HPV-53、HPV-82；10种低危型别：HPV-6、HPV-11、HPV-40、HPV-42、HPV-43、HPV-44、HPV-55、HPV-61、HPV-81、HPV-83)。

1.3 方法 将宫颈充分暴露，用棉签拭去多余的分泌物，紧贴宫颈口处用宫颈刷轻柔缓慢地顺时针旋转3～5圈，停留10 s，采集宫颈脱落细胞，慢慢拔出宫颈刷，将其放置于配套的装有细胞保存液的洗脱管中，做好标记并且保持洗脱瓶处于直立状态。采集好的标本放置4 ℃保存，3 d内完成检测。标本经过核酸提取、扩增、杂交和流式荧光检测，实验操作和结果判读严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学处理 采用SPSS、GraphPad Prism软件进行数据汇总和分析，计数资料以n或百分比(%)表示，各年龄段感染率的比较采用χ2检验。P<0.05 为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同年龄段女性HPV感染的检出情况 11 924例标本中，共检出2 667例感染HPV，感染率为22.37%。不同年龄段的感染情况各不相同，按各年龄段就诊人数描述：31～40岁的女性最多(4 316例)，感染人数为886例(20.53%)；其次是41～50岁女性(3 518例)，感染人数为775例(22.03%)；第三为21～30岁女性(2 035例)，感染人数为477例(23.44%)。各年龄段的感染率比较，差别有统计学意义(χ2=60.85，P<0.01)。感染率最高为51.95%，年龄≤20岁，HPV阳性最低年龄为16岁(表1)。

表1 2021—2022年11 924例不同年龄段女性HPV感染的检出频数Tab.1 Detection of HPV infection in 11 924 women of different ages from 2021 to 2022

进一步比较不同来源的女性HPV感染率，11 924例分成门诊、住院和体检3组，住院(16.21%)和体检患者(16.81%)的感染率相近，而门诊患者(26.90%)的感染率均高于前两者，3组患者HPV感染率比较，差别有统计学意义(χ2=176.6，P<0.01)。3组在不同年龄段HPV感染率的分布趋势相似，呈现≤20岁和61～70岁两个峰值，31～70岁感染率随年龄增长不断增高(表2)。

表2 不同患者来源的女性HPV感染情况Tab.2 HPV infection in women with different patients origins

2.2 HPV阳性女性感染程度 2 667例HPV阳性病例，按感染程度分为单一感染、双重感染、多重感染[包括三重感染、四重感染和五重感染(及以上)]，其中单一感染1 993例，占比最高(74.73%)；其次为双重感染501例(18.79%)；多重感染中，三重感染119例(4.46%)，四重感染46例(1.72%)，五重感染(及以上)8例(0.30%)。

2.3 HPV感染的基因亚型分布 2 667例HPV感染患者中，共检测到HPV感染基因3 580次，其中高危型感染基因检出频数2 643次(73.81%)；低危型感染基因937次(26.18%)(表3)。此外，按照年龄分组进行高危型和低危型的亚型统计，可得出每个年龄段高危亚型的检出率明显高于低危亚型(表4)。

表3 2 667例HPV感染阳性女性基因亚型的检出次数情况Tab.3 Detection frequency of genotypes in 2 667 women positive for HPV infection

表4 不同年龄段HPV阳性例数中高危型和低危型的分布情况Tab.4 Distribution of high-risk and low-risk types in HPV positive cases of different ages

高危型感染基因中，检出频数排名前三的感染基因分别为：HPV-52(531次,14.83%)；HPV-53(292次,8.16%)；HPV-58(271次,7.57%)(图1A)。而在低危型感染基因中，占比前三的感染基因依次为：HPV-61(214次，5.98%)、HPV-81(159次，4.44%)、HPV-44(136次，3.80%)(图1B)。

HPV:人乳头瘤病毒。A：高危型；B：低危型。图1 2 667例HPV感染阳性女性中高危型和低危型的检出次数情况Fig.1 Detection frequency of high-risk and low-risk genotypes in 2 667 women positive for HPV infection

3 讨 论

宫颈癌是全球女性第四大常见癌症[6]，防治状况仍不乐观，且呈现年轻化的趋势[7]。研究[8]表明，不同国家、地区之间的HPV感染率不尽相同。在中国，新疆、山西、山东等地区HPV感染率相对较低，澳门、浙江、福建等地区女性HPV感染率则相对较高[9]，这些特征可能与该地域所处的地理位置、生活环境以及常居人口的生活习惯具有一定程度的相关性。

本研究结果显示，HPV的感染率与年龄具有很大的关联性。不同地区之间存在一定的差别性：深圳市龙华地区不同年龄段HPV感染可以看作一个起伏较小的“W”，检出最多的年龄段处于16～20岁(48.44%)[10]；成都市不同年龄段HPV感染是一个典型的“U”字型，具有明显的“两头高、中间低”的分布特征，检出最多的年龄段是≥55岁(34.50%)；其次是≤25岁(29.73%)，仅低于≥55岁的患者，说明HPV感染趋于年轻化现象[11]。而本研究的感染率排名前两位的年龄段分别是≤20岁和61～70岁，与深圳市龙华地区[10]的情况相似。值得注意的是，莆田市女性HPV感染率最高的年龄段是≤20岁，可能的原因：第一，该年龄段女性处于青年期，性生活相对活跃，但是机体发育和免疫系统与31～50岁的女性比较并不成熟，自我清除一过性HPV的能力有限，所以感染率偏高[12]，符合现在HPV感染的年轻化趋势，因此应加强该年龄段HPV科普和疫苗接种；第二，该年龄段女性检测HPV感染的情况本不多见，而且受检的77例中，临床诊断为生殖道炎症(非急性)的有51例，因女性疾病就诊占多数，影响了感染率。61～70岁的年龄组也显示较高的感染率，该组女性容易呈HPV持续感染状态，可能与更年期潜伏的HPV重新激活以及机体免疫力下降有关，其发生宫颈癌的风险更高，因此，应加强对HPV阳性的中老年妇女全面、定期筛查[10-12]。

流行病学研究结果可见，HPV感染分布具有很强的地域差别性，因此，掌握一个地区的HPV亚型分布特征对该地区的疾病预防和临床指导用药具有重要的意义[13]。HPV-16、HPV-52、HPV-58、HPV-18 及HPV-33是我国女性HPV感染率居前五的高危型别[14]。其中，北京市居前五的基因分型为HPV-52、HPV-6+11、HPV-16、HPV-58和HPV-51[15]；洛阳市为HPV-16、HPV-52、HPV-53、HPV-58和HPV-39[12]；广西贵港地区为HPV-16、HPV-58、HPV-52、HPV-33、HPV-18[13]；厦门市为HPV-52、HPV-16、HPV-58、HPV-53和HPV-39[16]；福州市为HPV-52、HPV-58、HPV-53、HPV-16和HPV-18[17]；本研究为HPV-52、HPV-53、HPV-58、HPV-59和HPV-16。对比以上几组数据可见，各个地区均出现HPV-16、HPV-52和HPV-58。虽然各地数据符合中国女性HPV感染特征，但各城市之间依旧存在差别。与全国其他地区比较，莆田市感染率最高是高危型HPV-52，并非HPV-16。因此，莆田市HPV感染的基因分型同样具有地域差别性。

莆田市HPV感染类型主要为单一感染和双重感染，其中以单一感染(74.73%)为主，这符合国内大多数地区的特征[18-22]。地域差别与HPV混合感染之间并没有明确的相关性。

本研究回顾性分析莆田市11 924例女性HPV感染率和基因亚型的情况，但是仍存在几点不足之处：(1)≤20岁年龄组虽然感染率最高，但其例数太少，分析的结果有局限性，有待进一步扩大样本量研究；(2)HPV试剂可检出27种分型，虽包含亚洲人群常见的分型，但在分型种类上仍然不够多，存在漏检风险。

综上结果，本研究对本地区的宫颈癌预防和疫苗选择可以提供一定临床指导。HPV的致癌机制并不明确，但大多数学者认为，其致癌性与部分病毒基因具有不太稳定的整合和丢失有关[23]。因此，接种HPV疫苗可以有效地预防HPV感染，也是HPV感染防控的一级有效措施[24]。现在市面上已有二价、四价和九价疫苗，不同种类的HPV疫苗针对的HPV基因分型不同。二价的HPV疫苗主要针对HPV-16、HPV-18基因型；四价疫苗在二价基础上增加了抵抗HPV-6和HPV-11基因型的能力；九价疫苗则更广，包含HPV-6、HPV-11、HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-45、HPV-52和HPV-58[25]。本研究结果显示，莆田市女性在HPV疫苗接种时可以选择针对面广的九价疫苗，能更有效地预防感染。此外，HPV感染趋于年轻化，卫生部门和医疗机构需加大HPV的科普宣传，让更多女性了解HPV，尽早避免感染。同时，也需重视对HPV阳性的中老年女性定期进行筛查，降低其患癌风险。