张峰，董宝强，林星星

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847

腰痛又称“腰脊痛”，是自觉腰部疼痛为主症的一类病症[1]。分析腰痛时，应从腰痛的病因、病机和症状等综合考虑，进而选择符合疾病本质的治疗方式。在《黄帝内经》中，有87条相关条文详细论述腰痛的经络辨证，且经络辨证是治疗腰痛的有效方法[2]。在经络系统中，经脉和经筋理论是经络学说的两大组成部分，从“经脉病”和“经筋病”的角度辨析，根据腰痛症状可辨别疾病所归的阴阳属性、结聚大小、虚实盛衰，进而可以展开对腰痛所伤的深层浅层、气血筋肉，以及二者复杂病候的综合分析，利于临床对腰痛的精准辨证治疗。

1 腰痛病候，经脉经筋所主

《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”说明经脉是主运行气血，无形可见的肌肉缝隙[3]。《说文解字》有言：“筋，肉之力也。”经筋作为经络系统的框架，本质是人体产生动力的立体式结构[4]。从腰部的经络分布而言，经脉经筋纵行而过，是气血运行的通道和支撑运动的中心。从生理角度论，经脉主“行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节”，调和腰部阴阳气血，濡养关节经筋；经筋“主束骨而利机关”，维系脏腑骨骼，主腰部运动。从病理角度论，若腰部感受外邪或相应脏腑失调，会导致经脉气血运行不畅，不通而痛；若腰部过于疲劳，会导致经筋受损，形成粘连或条索样病灶点。因此，腰部的经脉和经筋在生理上各司其职，在病理上各主其病，从“经脉病”和“经筋病”的角度辨析，可以明确腰痛的病因、病机和病位，从腰痛病候的角度探求其内在的病理机制。

2 腰痛病候，经脉经筋所生

2.1 腰痛的“经脉病”释析“经脉病”是指相关经脉循行所过气血流通失常的疾病。“经脉病”腰痛从病因上讲，与感受外邪、外伤瘀血和体弱亏虚有关。身体外感风寒湿热之邪，邪气会痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛；过度劳累或受到外伤，局部可产生瘀血肿痛；体弱劳伤过度，肾气亏虚，腰府则失去滋润濡养，可导致不荣则痛。

腰痛从“经脉病”角度分析，其病候可分为“是动”“所生”两类，这一理论记载于《灵枢·经脉》之中。关于腰痛的“是动病”，包括足厥阴经和足太阳经，二者偏重腰痛症状的表现形式。如足厥阴经腰痛前屈、后伸受限，足太阳经腰痛剧烈似折的临床表现。关于腰痛的“所生病”，贴合本经循行以及临床选穴的治疗。如足少阴经腰痛除脊内疼痛外，还有气血厥逆的症状；足太阳经腰痛有膀胱经循行所过的背、腰、尻皆痛的表现。上述腰痛的“经脉病”症状详见表1。

表1 《灵枢·经脉》中“经脉病”腰痛症状

关于“经脉病”腰痛，《素问·刺腰痛》亦有记载。足厥阴肝经腰痛病势较急，甚至“如张弓弩弦”；足少阴经腰痛会引起腰脊内侧的疼痛，符合足少阴经“贯脊，属肾”的循行路线；足太阳经腰痛“引项脊尻背如重状”，与《灵枢·经脉》论述的“所生病”类似。从足太阳经可以看出，腰痛的部位并不局限，随经脉循行会引起项背部疼痛。此外，在足少阳胆经和足阳明胃经腰痛病候中都有“不可以顾”的表现。在《素问·厥论》中有言：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。”这里符合少阳腰痛枢机不利，腰不能行的特点。足阳明经在《素问·刺腰痛》中有“顾如有见者，善悲”的记载，这说明足阳明经腰痛与神志异常相关。

表2 《素问·刺腰痛》中“经脉病”腰痛症状

通过以上“经脉病”腰痛的症状分析，可见腰痛的“经脉病”是在本经循行的基础上，偏重经脉之气变动而导致的气血异常，且有可供临床辨别的本经证候。此外，在《素问·刺腰痛》和《灵枢·经脉》中论述的腰痛“经脉病”范围并不一致，但其证候表现均符合经脉变动的本质，从而归属到不同经脉之气的变动范畴。

2.2 腰痛的“经筋病”释析经筋病，是指相关经筋循行所过之处肌肉、关节的疾患，以运动障碍、疼痛为主要表现。从病因上讲，“经筋病”腰痛可由外感风寒湿邪、扭伤负重和体弱劳损相关。夜卧受凉、冒雨涉水或汗出当风，风寒湿邪会侵袭足太阳经筋，经筋因寒收引，筋肉等组织会出现痉挛、拘紧等病理反应；身体扭伤或负重撞击会致腰部经筋牵拉受伤、局部肿胀甚至出血；禀赋不足，肾气不足则腰部经筋较弱，若加以长期劳作，会使腰部经筋持续牵拉而疲劳损伤，容易造成经筋的重复损伤，会加重疼痛。

腰部活动度较大，且受力较强，运动模式复杂，所以腰部是比较容易筋伤的部位。腰痛从“经筋病”角度分析，病候理论变化离不开筋急与筋纵这两个范畴[6]。“筋急”表现为肌筋拘急疼痛、关节运动障碍，“筋纵”表现为肌筋松弛纵缓、肢体瘫痪无力。《素问·经筋》有言：“经筋之病，寒则反折筋急；热则筋弛纵不收，阴痿不用。”从“筋急”“筋纵”的角度分析，多与腰痛的病程和病势相关。腰痛前期属“筋急”范畴，以实证居多，多因外邪痹阻，瘀血阻遏，表现为冷痛重着，酸麻不利，腰部痛处固定不移等。而腰痛后期属“筋纵”范畴，以虚证为主，因腰痛日久，气血运行阻滞，经筋失去濡养，伴有乏力疲倦，腰部隐隐作痛的表现。

根据《灵枢·经筋》论述的各经筋循行和主病，腰痛与足太阳经筋、足少阴经筋和足少阳经筋相关，这三条经筋的腰痛病候属“筋急”范畴，且疾病机理与经筋的整体联带反应相关，即腰痛的发生是由经筋循行所过肌肉、韧带之间的牵拉劳损，反复筋结所致。从足太阳经筋分析，“脊反折”是由于太阳经筋中受到寒邪或外伤，而使得竖脊肌和腰方肌等功能受限。从足少阳经筋分析，“腘筋急，前引髀，后引尻”是因为少阳经筋病时牵动了髂胫束、臀中肌和臀小肌等，故臀部疼痛的同时大腿部亦有痛感。从足少阴经筋的证候分析，“阳病者腰反折不能俛，阴病者不能仰”引申到阴阳证候层面，由于足少阴经筋循行在脊柱内部，故病时多在经筋深层，在考虑阳证和阴证时，应该着重观察病者的症状表现。在辨别“经筋病”腰痛归属时，通过寻找经筋循行的结筋病灶点，采用循、扪、切、按的方法可以更明确地辨证[7]。上述“经筋病”腰痛详见表3。

表3 《灵枢·经筋》中“经筋病”腰痛症状

现代医家对经筋的研究注入了软组织外科学的思想，丰富了腰腿痛的“经筋病”领域。宣蛰人[8]认为经筋是指骨骼肌等人体运动系统的软组织体系，并在腰脊柱“三种试验”检查中总结出腰部的疼痛与神经腱鞘膜外和硬膜外脂肪结缔组织的无菌性炎症病变有密切关系，这与腰部的经筋病变原理相似。诚然，腰痛的病因多认为是椎管内骨性变化或骨骼、韧带、椎间盘变性与突出等原因压迫神经根，但是，从软组织外科学的角度剖析腰痛，进而联系传统的经筋病变，可在交叉的学术领域增加新的“经筋病”腰痛治疗思路。

通过以上分析，可见腰痛的“经筋病”特点是在经筋循行的基础上，偏重肌肉、关节的病理反应。此外，随着软组织外科学的发展，可与“经筋病”相结合，分析腰痛时拓宽思考维度，扩选治疗方式。

3 腰痛治疗，经脉经筋各异

由于腰痛的“经脉病”和“经筋病”的病因病机不同，因此在治疗上的方法思路也不尽相同，集中体现在治法、针具、取穴等方面的差异性。

从治法而言，腰痛“经脉病”多因气血之虚实致病，可根据气血的盛衰“补虚泻实”，正如《灵枢·经脉》所言：“盛则泻之，虚则补之……不盛不虚，以经取之。”而腰部“经筋病”多因经筋反复受损不通而产生结筋病灶点，可根据结筋病灶点的程度采用“解结”的方法，正如《灵枢·刺节真邪》所言：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之。此所谓解结也。”从针具而言，“经脉病”可采用毫针和锋针，毫针根据腰部气血虚实调之，可配用相应的补泻手法。锋针疏通经脉气血，可治疗腰痛痼疾。“经筋病”可选用长圆针，沿经筋整体辨证，采用“解结法”，进而清除显性或潜在的结筋病灶点[9]。若腰痛辨为寒证，应该“以热治寒”用燔针治疗，驱寒通经之后再调理气血。从选穴而论，腰部“经脉病”以“辨经取穴”为主，在腰部附近循经选穴的基础上，还可选择下肢特定穴远部论治，如委中、复溜、蠡沟等穴[10]；“经筋病”则根据“以痛为腧”，通过循扪切按等方法，寻找结筋病灶点，精准结筋病灶治疗，针对性较强，治疗“经筋病”腰痛有很好的效果[11]。

此外，治疗“经脉病”腰痛时，经脉瘀滞，不通则痛，也可采用刺血疗法。经整理《素问·刺腰痛》中腰痛刺血疗法可以发现，与腰痛相关的经脉采用刺血疗法的有7条经脉，多与足三阳经相关，不同经脉变动的选穴不同，不同季节的刺法亦不相同，故针刺放血应做到“因人制宜”和“因时制宜”。如足太阳经脉“春无见血”、足阳明经脉“秋无见血”等。故在辨证治疗时，掌握“天人合一”的思想，做到“候日月星辰，四时八正之气”，推得人体气血因天时变化而变化的气血盛衰状态，可以更准确全面地辨证选穴[12]。

4 结语

综上所述，基于经络辨证理论分析腰痛，可更全面地认知针灸治疗此病的机理。在分析时既涵盖了辨证论治的整体思想，也反映了共性与个性相统一的哲学观，即在“经脉病”和“经筋病”既相互统一又彼此对立的条件下，对待疾病不是单一角度地看待问题，而是在共性的腰痛病范畴中找到“经脉病”和“经筋病”的个性差别，进而分析多种腰痛在一个整体状态下辨证施治。因此，深入释析经脉与经筋理论，全面辨析“经脉病”与“经筋病”范畴，有利于临床上对腰痛的充分认知和精准治疗，也有利于建立针灸治疗系统，拓展经络辨证思路。