包延波 杜煜涵

深化广西新医改与乡村医生发展的分析

包延波 杜煜涵

（广西中医药大学，广西 南宁 530000）

完善公共卫生服务体系是2009年推行的新医改的五项重点改革之一，而乡村医生作为该体系中的重要组成部分,最直接守护我国农村居民的健康。自新医改实施以来，广西乡村医生队伍较前有所壮大、专业水平不断提升，但人员流失，队伍质量不高，医学生培养与使用相脱节等问题没有得到根本解决。文章通过文献搜集探讨新医改后广西乡村医生培养发展的新模式，针对乡村医生来源、培养以及职业发展等方面依然存在的问题提出政策建议，以培养符合新时代要求的乡村医生。

新医改；广西；乡村医生

引言

自2009年深化医改以来，围绕“保基本、强基层、建机制”，国家和地方为了提高乡村医生的水平，颁布了许多政策。但根据调查显示，部分乡村医生收入低、保障差、地位低、整体诊疗水平不高。

本文探讨在新医改的背景下，从广西基层卫生事业发展的实际出发分析广西乡村医生如今仍然存在的问题，按照乡村医生的来源、培养和发展模式的思路，提出可行性的政策建议，以促进适应新时代需求的乡村医生为代表的基层医疗机构的改革。

1 新医改背景下加强乡村医生队伍建设的必要性

1.1 新医改中关于完善公共卫生服务体系的阐述

新医改是中共中央国务院于2009年提出的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，五项意见中四项包含乡村医生改革。乡村医生在新医改中承担了诸如公共卫生服务均等化等重要任务。根据国家统计局发布的2021年第七次人口普查结果中，乡村人数为50979万人，占总人数的36.11%。乡村医生是基层医疗体系中的代表人物，守护着乡村人民的健康，其数量的多寡、素质水平的高低、提供卫生服务的种类等都关系到能否满足农村基本医疗保健需求，都影响着农民的健康水平和农村卫生事业发展的进程[1]。

1.2 加强乡村医生队伍建设是推进健康中国建设的紧迫任务

随着社会经济水平发展和物质生活水平提高，农村地区百姓对卫生健康服务水平更加重视。目前农村地区常住人群主要为留守老人和儿童，对于疾病的免疫能力以及疾病认识相对较弱。很多家庭中青壮年常年外出务工，老人自身即使生病也出于对医院的畏惧、距离远、就医麻烦、就医贵等客观因素，还有更严重的是儿童生病，因家中老人不重视或治疗方法不正确，这些都会导致患者错过了最佳治疗与抢救时期。这不仅会极大影响患者的身心健康，还会增加整个家庭的负担。导致农村人口的贫困原因有很多种，包括交通不便，文化水平不高等，但是因病致贫，因病返贫是主要的原因。因此，加强乡村医生队伍的建设，让农村百姓能“小病不出门，大病及时看”，享受与城镇居民同等的医疗服务十分必要，是在脱贫攻坚道路上需要解决的一大问题。

1.3 广西发展乡村医生面临的特殊客观条件

广西是全国人口最多的少数民族自治区。广西发改委提供的数据显示，在新医改初始，广西医疗卫生资源总量与全国平均水平差距较大且各地发展不均衡，2008年每千人拥有医疗机构床位数和卫生技术人员数排全国第29位，卫生技术人员学历偏低，结构分布极其不合理[2]。同时，因广西独特的气候条件的当地居民的风俗习惯，肝癌、肝吸虫、鼻咽癌、地中海贫血、艾滋病等在广西常高发，由于农村居民对于疾病认识和生活水平比城镇居民低又导致了发病率增高。在广西的农村地区，提高人们对于疾病的认识和改变不良的生活习惯、解决广大群众“看病难，看病贵”等问题尤为艰巨，这直接影响了广西卫生事业的发展。

因此，为更深化新医改在广西的实施，结合当地公共卫生事业发展的实际，直面乡村医生在新医改后仍然存在的问题，提出构建符合新时代乡村医生队伍的举措，是全面建设健康新广西的重要的途径。

2 广西乡村医生队伍新医改前的情况及存在的问题

2.1 数量短缺和能力不足

越基层的地方，工作环境越差，工资福利越低，生活条件越差，深造发展机会也越少。因地理条件的限制，广西壮族自治区的发展相较与全国一线城市较落后，在此基础上，城乡差距更大，广西乡村的经济发展及生活条件又较城市差，同时乡村也缺乏对人事制度的评价体系和修正机制，因此造成大量医疗人才流向城市。

2.2 收入低、保障不足

国家和地方的财政补助、基本药物补助、公共服务补助和诊疗费用等共同构成了一名乡村医生的主要薪资。而在2009年实行的基本药物制度中，取消了药品加成使得乡村医生收入减少，收入落差以及乡村病人减少使得乡村医生收入更低[3]。同时，乡村医生的收入也与服务当地的人口密切相关，乡村医生服务范围大，服务人口少，特别是在广西的偏远山区，村民散居生活，距离远，交通不便。乡村医生出诊经常需要徒步翻山越岭，行医过程中也存在安全风险。调查结果显示，乡村医生的收入低于卫生和社会工作行业就业人员平均收入。乡村医生的养老保障的缺乏问题更是迟迟未能解决。故收入低、保障不足差等也是造成乡村医生不愿意加入和流失的重要原因。

2.3 身份属性界定不明确、社会地位低

乡村医生的起源可以追溯到20世纪60年代的“赤脚医生”，1985年起称为乡村医生。半个多世纪过去了，我国社会经济体制发生了巨大改变，但乡村医生的身份仍处于尴尬的地位，乡村医生身份属性界定不明确，大多数乡村医生并不只有医生这一个身份，还有农民或个体户等多重身份。但是作为医生乡村医生不能纳入事业单位编制，这也是乡村医生最为关注的社会保障问题的根本原因。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中明确提出要加强乡村医疗卫生队伍建设，建立县乡村上下贯通的职业发展机制。但目前还没有将乡村医生纳入事业单位管理的政策体系[4]。

2.4 工作条件差，基础设施不完善

村卫生室匮乏：村卫生室作为我国农村最基础的卫生服务体系,它承载着让村民“小病不出村，大病才上医院”的使命。尤其对于交通不便利的广西乡村人民来说，村卫生室显得尤为重要，它的缺失或不健全必然给当地农民看病带来困难。而新医改前广西乡村卫生室数量少，有的乡村甚至没有村卫生室。2005年大化瑶族自治县仍有106个村委会所在地没有村卫生室，类似的情况，在崇左市、百色市及河池市下级县城的农村都有存在。

医疗设备匮乏：在很多的乡村卫生室，医疗设备匮乏，有的只有平常的体温计、血压计、听诊器等；乡村卫生室条件的简陋加上医疗设备的陈旧匮乏，使得乡村医生在为病人提供一些简单的救助上变得困难。比如村民突然发生心脏骤停，却因缺乏自动除颤仪而错过黄金抢救时间；农村百姓在劳作时容易发生意外骨折，但卫生所缺乏X线片机，乡村医生往往只能利用手法进行复位，患者也因复位后疼痛消失缺少重视对疾病的重视，若复位后对位没整齐会导致畸形愈合。

2.5 广西乡村医生中年以上居多，青年少，新兴力量少

根据一份5083名乡村医生参与的调查反馈显示[5]，广西乡村医生按年龄段划分，其中30岁以下者有619人，年龄段在31～50岁的乡村医生有3020人，50岁以上者有1474。从以上数据可以看出，广西乡村医生中年龄段在中年的占比最多，而年龄段在老年的乡村医生人数几乎是青年乡村医生的两倍，由此可见乡村医生年龄结构偏老龄化，青年乡村医生占比较少。

2.6 广西乡村医患关系紧张

在对广西30个乡镇患者的随机抽样调查中，对500多名患者采取了调查问卷，表明广西乡镇患者曾经在医疗机构就诊过程中，与医生关系较好的为40.4%，超过一半人与医生关系一般，而发生过医疗纠纷的为14.3%。由此可见乡村医生与患者之间的医患关系处于不太和谐的状态[6]。乡村医生大多学历偏低，有少数乡村医生甚至没有执业资格，并且留在乡村的人普遍文化水平较低。导致其在为病人提供医疗服务时，常可能会因为专业基础知识不扎实，不了解一些药物的临床应用及不良反应导致不良的医患关系甚至医疗事故的发生[7]。当然还有乡村医生的沟通方式，服务态度等因素都是影响医患关系的关键原因。

2.7 学历低，实践操作技能不足

在2008年，对随机抽取的1927名广西乡村医生参与的调查结果显示[7]，接受过医学学历教育（培训）的乡村医生共有1713人，占88.89%，而其中本科教育的乡村医生只有72人，绝大部分乡村医生接受的是中专教育。其中西医临床专业有1547人，占80.28%，其他专业占比较小。参加过市县卫生局、医疗卫生机构举办的培训一年以上的有214人，占11.11%。由此可见，在新医改前，广西乡村医生的医学教育结构主要为西医临床，中医和中西医结合专业比例相对较少，并且很多乡村医生没有接受过医疗机构的专业培训或者培训时间不足一年。而调查中对乡村医生体格检查和临床操作技能等操作性考核结果显示，乡村医生的临床实践技能水平中等（总平均标准得分83.88分），操作不规范和不符合要求方面主要集中在体格检查和临床操作技能等操作性项目, 如心脏听诊、胸 (肺) 部间接叩诊、腹部触诊、神经反射检查、伤口止血包扎及急救处理、人工呼吸及胸外心脏按压操作等。

3 广西乡村医生队伍新医改后的情况及存在的问题

3.1 广西城乡卫生人力资源总体变化情况

根据广西统计年鉴数据[8]，从2010年开始，广西全区卫生人力资源总量主要呈平稳上升趋势，2010年—2020年十年间一共增加了118.8万人。但是2010年—2019年村卫生室卫生人员数逐渐减少，2020年村卫生室卫生人员数有30083人，比上一年减少了3504人。这与乡村医生的工资、待遇和发展空间等有关，一些有能力的年轻人更倾向于外出到大城市、大医院发展而不是留在乡村卫生室，从而造成了村卫生室青年人才引不进、留不住、用不上的现象。

3.2 广西城乡医疗资源总体情况

广西乡村医疗资源总量主要呈下降趋势。根据《2020年自治区卫生健康事业发展统计公报》[9]显示，2018年—2020年，村卫生室医疗卫生机构数呈逐年下降趋势，2020年村卫生室医疗卫生机构数有19298家，比上一年村卫生室减少579家。2018年—2020年，全区医院（含公立医院和民营医院）和基层医疗卫生机构所能容纳的床位数呈平稳上升趋势。从下表可以看出，2020年全区医疗卫生机构床位达29.56万张，每千人口医疗卫生机构床位数由2018年4.80张增加到2020年5.48张，但村卫生室并未设立住院病床。

表1 2018—2020年广西全区医疗资源对比表

3.3 广西乡村卫生室医疗服务情况

广西乡村卫生室医疗服务工作量减少。根据《2020年自治区卫生健康事业发展统计公报》[9]，2018—2020年广西医疗卫生工作情况对比如表2所示。村卫生室的总诊疗人次数逐年下降。2019年乡村卫生室总诊疗人次数为2862.23万人，比上年减少减少了19.70%，呈现了一个负增长的状态，意味着乡村人民在村卫生室看病的人越来越少。新医改中对于很多医疗制度的改革要求以后重心放在基层公共医疗卫生机构，但其中更多把中心放在发展在乡镇、县级医院、街道卫生所。乡村卫生室获得的新医改帮助力度不够。其次，随着大医院的发展，一些设备设施，人才发展远比村卫生室好加上人们思想的变化，乡村人民越来越多倾向于去更好的医院就诊，而非首选村卫生室。

表2 2018—2020年广西全区医疗服务工作量对比表

3.4 总结

从村卫生室不断减少的卫生人力资源、医疗资源看出新医改后村卫生室的发展很慢，改善力度不够，仍然存在很多问题，但对比新医改后基层医疗体系中乡镇、县级医疗体系都得到了较好的改善发展，由此可见，新医改政策对基层医疗卫生体系改善发展的重心未完全放在乡村医疗上。

4 政策建议

4.1 多途径培养乡村医生，解决人员短缺问题

为推进新医改的持续深化，政府需不断增大投入，从省级层面制定统一政策，各县市再结合本地情况，从乡村医生的来源、培养培训体系、职业发展等方面制定措施。其重点可以从以下方面继续深化新医改。

（1）利用高职扩招政策加强对村级本土人员的招生。

目前在我国，乡村的教育水平普遍比城镇水平低的差距仍有待解决，乡村青少年在九年义务教育后大部分选择高职学校。而培养高职扩招政策应是弥补乡村医生短板的难得机遇期和窗口期，务必要抓住机遇。在高职扩招中招生计划，可以由村委遴选本村户籍的35岁以下具有高中（含中专）学历人员以及目前从业人员中年龄较轻未取得执业助理资格人员，经乡镇卫生院审核后，由县卫生健康委统一报送名单，委托有临床医学和中医学专业招生资格的高职高专院校培养，学校按程序办理录取工作，纳入全日制培养，培养费用由县里解决，入学时签订协议，成绩合格者毕业后根据签订的协议回本人户口行政村的卫生室或街道卫生所工作，作为解决乡村医生来源的主渠道。

（2）依托高校分类招生加强乡村医生定向委托培养。

在高等院校临床医学或中医学专业中设置乡村医生培养方向，以乡村医生岗位需要为引领，重构课程体系，坚持针对性、有效性和实用性，培养标准参照国家助理执业医师考试的执业资格标准。做到培养和使用相结合，确保每年有青年人才加入到乡村医生的队伍中。

（3）完善乡村医生人才培养方案的顶层设计。

紧紧围绕执业助理医师考试和乡村医生岗位所需，以临床医学国家专业标准为核心修订乡村医生定向培养人才培养方案，以执业助理医师考试大纲为引领编写课程大纲；以乡村医生岗位胜任力的典型任务分解为知识及技能来设计课堂教学，进行模块化教学，实现三教改革，开展线上及线下混合性教学，打造乡村医生培养人才培养模式，逐步建立乡村医生培养国家标准。

4.2 制定在岗乡村医生从医规范

（1）根据我国《执业医师法》，乡村医生上岗前必须通过国家执业助理医师考试。对于毕业第一年的青年医生和转行后又重新执医的人员，地方有关部门可以定期开展在线培训，提高考试通过率；

（2）建立适合当地的基层工作特点的阶段化、模块化培训规划和培训体系，通过线上线下相结合的方式，定期举办学术交流会，了解临床最新诊疗技术、用药规范和卫生法律法规，每两到三年乡村医生必须参加考核，其中重点掌握慢性病的预防与治疗、急救知识、基本的公共卫生服务。除此之外广西有很多常见病，如肝癌、肝吸虫、鼻咽癌、地中海贫血，乡村医生要了解当地的地理环境和生活习俗，对于高发病要对村民进行科普，同时对于出现症状的患者早期诊断与治疗，病重的患者要帮助其转到乡镇医患或更高级别的医院进行进一步的治疗通过此提升乡村医生基本医疗服务能力和医德医风；

（3）注重加强基层用药知识，根据我国2012年出台的《抗菌药物临床应用管理办法》，乡村医生也应该熟知并严格遵守抗菌药物的临床应用原则，严禁滥用抗生素，并规范药物的给药途径和间隔时间；

（4）强化中医药临床技能培训，通过正规途径进购中药材，对于当地的草药和所谓的“土方”和“妙方”要科学辩证，没有科学依据的切勿为患者使用；

（5）遵从乡村卫生一体化管理，建立城镇医院与乡村诊所之间的直接联系，每公立医院必须委派医生下乡进行教育培训或进行疾病的诊断与治疗指导；

（6）乡村医生应起到定期开展体检，进行健康宣传教育的职责，强化对“治未病”的认识。为村民特别是老年人进行慢性病的管理，检查用药情况以及疾病的控制情况，对于擅自停药、加药、不按时服药的老年人要重点关注，不仅讲明其利弊，还要让患者的家属重视并监督其按时服药，确保百姓能“看好病”。

4.3 提高乡村医生的福利待遇，吸引人才

（1）拓宽乡村医生的职业发展空间。根据国家卫生健康委《关于允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册的意见》，对取得临床医学或中医学专科毕业生，允许其在村卫生室从业，同时可以参加国家执业（助理）医师考试，在村卫生室达到服务期限后，工作优异者，允许其进入乡村卫生所的乡镇卫生院或医共体牵头医院，拓宽其职业发展空间。已经获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，在乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等的招聘中人事处可以优先考核录取，这种方法可以打通乡村医生执业障碍和为乡村医生提供未来发展的职业通道。

（2）提高乡村医生的基本工资和福利待遇。在现有的乡村医生补助标准基础上，首先是地域差别化，广西由于独特的地理环境，大部分是山区地区，各地地域发展并不平衡，对于相对贫困偏远的乡村，比如河池都安县、柳州三江县等，地方可以根据其卫生条件和卫生事业的发展前景，给予乡村医生额外的补助激励，支持其按照新医改提高公共卫生服务水平；其次是能力差别化，实行绩效考核，乡村医生的薪酬应由基本工资和绩效工资两部分构成，可以通过村民的满意度调查、考核结果以及卫生诊所的实地考察等对乡村医生进行评价，根据乡村医生的考核结果按月拨款到户激励乡村医生的工作积极性；乡村医生的待遇、养老也需要制度的保障，需要落实乡村医生的养老制度，提高乡村医生养老保险参保率；除为乡村医生购买包括基本养老保险，基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等，当地单位也可以统一为其投保，分担乡村医生职业风险。在乡村医生享有乡村医生待遇的同时，也让其享有其他身份属性带来的福利，如乡村医生同时有农民的身份，也可以享有农民可享的福利待遇，不仅可以充分提高乡村医生的积极性，同时待遇和福利的提高也会鼓励更多人做乡村医生，弥补乡村医生人数上的短缺。

（3）改善乡村卫生诊所的医疗环境和设施。政府要加大对乡村诊所的建设资金投入，卫生诊所除了要具备医生接诊的场所和适宜药品保存的环境，还要具备急救仪器，不仅可以进行简单的体格检查和辅助检查，还能保障乡村医生的出诊准备便携和易学易用的仪器；此外乡村卫生室还需要有足够的常见药物储备，针对一些生活中或本乡村常见的疾病：如感冒、高血压等。

（4）利用公共媒体改变人们对于乡村医生的传统观念，赞扬其奉献精神。乡村医生以前又被称之为“赤脚郎中”，在人们的传统观念里，乡村医生可能并没有接受过正规的医学教育，因此对其抱有不信任的态度，又因各种客观因素无法及时到城镇医院就诊而错过最佳的治疗时机，乡村医生也没能发挥其作用，反而加重了城镇医院的就诊压力。因此，政府利用各公共媒体平台宣传乡村医生的重要性，提高其社会地位。政府还可以在各级各类表彰时加大对乡村医生的表彰力度，大力弘扬乡村医生扎根乡村服务百姓的精神，形成支持、尊重乡村医生的良好氛围，增强乡村医生职业信心感与荣誉感。

4.4 提高民族医药在乡村医生中的重要性

广西作为多民族的聚居地，各民族在生存发展的实践中，经过几代人不断的反复验证，对于地方病、常见病积累了独特丰富的防治经验，形成了具有特色的民族医药文化，其中最具代表性的是壮族、瑶族、苗族医药文化[2,3]。同时，广西具有丰富的中草药资源。因此，可以整理、编译各民族医药原有的优秀成果，以便用其培养乡村医生。目前整理、编译完成的广西民族医药著作有《壮族医学史》《中国壮医学》《中国瑶医学》《中国瑶药学》《实用瑶医学》《苗族医药》等。因此，政府可以定期邀请民族医学专家，使用这些民族医药经典文献培训乡村医生。也可以以高校为依托，发挥高校学科优势，设置民族医药专业的学科，加大培养民族医药人才，使广西贫困山区的乡村医生掌握民族医药理论及技能，进而为当地农民提供更便利、更低廉、更优质的医疗服务。

另外，对于由家族代代相传，已经掌握一些民族医药理论和技能的部分乡村医生，目前执业医师法已经有相关规定允许这部分人报考以取得执业医师证，相关机构应关注这部分人群，必要时可以采取举办相关培训帮助他们提高通过率。

5 结束语

深化广西新医改，优化卫生资源配置，加快形成人民群众“病有所医”的制度保障，不断提高全体人民健康水平，还需要各方面人士的长期探索和努力。希望本文能为广西卫生事业的发展尽绵薄之力。

[1]王芝芳，郭全庆. 中国乡村医生现状[J]. 中国公共卫生，2003，19(2): 234-235.

[2] 罗萍. 深化广西新医改与医患关系和谐构建的研究[J]. 学术论坛，2014，37(11): 7.

[3] 王妍. 我国乡村医生身份“尴尬”: 医生还是农民？[N]. 山西晚报，2015-9-16(2).

[4] 孙健，文秋林，陈飞，等. 2011—2015年中国卫生人力资源配置状况与公平性研究[J]. 农村经济与科技，2017，28(17): 258-261．

[5] 梁华，谢平，曾小立，等. 广西乡村医生基本状况的调查[J]. 中国农村卫生事业管理，2010，(12): 1013-1014.

[6] 黄昌，何东娇，邓小芳，等. 广西乡镇患者对医患关系认知的调查分析[J]. 广西医学，2009，(1): 106-107.

[7] 梁华，冯忠娜，凌玉，等. 广西乡村医生基本状况及临床实践技能的调查[J]. 中国农村卫生事业管理，2009(2): 110-111.

[8] 广西壮族自治区统计局网站. 广西统计年鉴数据[EB/OL]. http://tjj.gxzf.gov.cn/tjsj/tjnj/，2021-12-6.

[9] 广西壮族自治区卫生健康委员会. 2020年自治区卫生健康事业发展统计公报[EB/OL]. http://wsjkw.gxzf.gov.cn/ xxgk_49493/fdzdgk/tjxx/tjnb/t10820352.shtml，2021-11-22.

Analysis on Deepening the New Medical Reform in Guangxi and the Development of Rural Doctors

Improving the public health service system is one of the five key reforms of the new medical reform implemented in 2009, and rural doctors, as an important part of the system, are the most direct guardians of the health of rural residents in China. Since the implementation of the new medical reform, the team of rural doctors in Guangxi has grown stronger than before, and their professional level has been continuously improved. However, the problems of personnel loss, low quality of the team, and the disconnection between the training and use of medical students have not been fundamentally solved. The article discusses the new mode of training and development of rural doctors in Guangxi after the new medical reform, and puts forward policy suggestions for the problems still existing in the source, training and career development of rural doctors, so as to cultivate rural doctors who meet the requirements of the new era.

new medical reform; Guangxi; rural doctors

R197; R192

A

1008-1151(2022)08-0186-05

2022-05-30

包延波（2000－），女，广西北海人，广西中医药大学学生，研究方向为临床医学。