魏美平 卢伟 余进伟

（1.博爱县清化镇卫生院骨科，河南 焦作 454450；2.焦作煤业(集团）有限公司中央医院骨一科，河南焦作 454000；3.焦作市第二人民医院骨科，河南 焦作 454000）

跟骨是脚后跟的骨头，是足部骨头最大的一块，其对正常步态形成、足部弹性和减震功能具有一定意义。跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。本病成年人较多发生，常由多为高处坠落、足跟遭受垂直撞击所导致。如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见[1]。

跟骨骨折常见分型多为 Sanders Ⅲ型跟骨骨折[1]。其治疗原则在于恢复跟骨正常形态和高度，坚强固定和早期功能锻炼，避免足部畸形和关节僵硬。目前多数临床主张采取手术治疗，是Sanders Ⅲ型跟骨骨折主要治疗方案。既往临床多采用外侧“L”形切口，可将距下关节面完全暴露，有效固定骨折块，但其具有切口长、创伤大、并发症多等弊端[2]。

随着微创技术提高，跗骨窦切口可可充分暴露后关节面及跟骰关节，具有切口小、并发症少等优势；诸多学者认为该治疗跟骨骨折具有良好疗效[3]。基于此，本文旨在对比经外侧“L”形切口与跗骨窦切口治疗 Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院 2016年 1月-2022年 1月Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者86例，按照治疗方案不同分为对照组（外侧“L”形切口治疗）和观察组（跗骨窦切口治疗）。其中对照组42例，男性患者29例，女性患者13例，年龄22-58岁，平均（41.02±7.37）岁，致伤原因：车祸9例，高处坠落30例，摔伤3例；观察组44例，男性患者32例，女性患者 12例，年龄 24-58岁，平均（41.87±7.56）岁，致伤原因：车祸11例，高处坠落29例，摔伤4例。两组患者一般临床资料对比无显著差异（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会同意，且患者及家属知情签署《知情同意书》。

纳入标准：（1）临床资料齐全；（2）经摄跟骨侧位、轴为X线片、CT扫描确诊为跟骨骨折，且符合Sanders Ⅲ型诊断标准[4]；（3）骨折侧既往无足跟部手术治疗史；排除标准：（1）精神或心理疾病者，无法正常沟通者；（2）合并其它器官并发症和免疫系统疾病；（3）对手术无法耐受者；（4）近期使用骨折愈合相关药物。

1.2 方法

两组均进行相同的术前准备，包括呈侧卧位，患肢朝上，消毒铺巾，采用腰麻或硬膜外麻醉。术后加压包扎，呈平卧，患肢抬高，特殊情况给予抗生素治疗。14 h后行拆线，1 d后行足趾屈伸，7 d后行踝关节主动屈伸，术后14 d下床活动，术后6-8 w并根据患者恢复情况行负重活动，利于掌控恢复情况；半年内严禁重体力劳动。两组患者均行6 m电话、微信等随访。在此基础上，两组采用不同的治疗方式。

1.2.1 对照组

对照组采用外侧“L”形切口治疗，以跟骨外侧L形为切口，切口长度12 cm左右，特别保护切口近端跟腱、腓肠前神经和小隐静脉、腓骨远端长短腱和腓肠神经末梢，皮瓣直接到达跟骨骨折，行锐性分离，用克氏针将其翻转，充分暴露跟骰关节和跟距关节，将距下关节、分离骨折块进行复位，插入重建板和螺钉[5]。

1.2.2 观察组

观察组采用跗骨窦切口治疗，选取外踝尖下约1 cm至第4跖骨基部做3.5～5.5 cm长横切口，分离跗骨窦的脂肪垫，充分显出距骨窦。注意保护腓肠神经和腓长肌和短肌，对跟骨外侧壁进行适当的骨膜下剥离术，向外打开外侧跟骨骨壁。C型臂机械穿透在Bohler角和Gissane角纠正后，选取一块适宜跟骨钢板，前端靠近跟骨长方体关节，后端靠近跟骨结节，中部对应内侧距骨突。行固定，同时撬动跟骨高度，内翻矫正，用空心螺钉进行固定、连接[6]。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况

分析对比两组的手术情况，包括手术时间、长度等。

1.3.2 影像学参数变化

影像学参数主要包括Bohler角、Gissane 角、跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度等。参考正常Bohler 角为 27.7°±6.8°，正常 Gissane 角为116.7°±8.0°，正常跟骨宽度为 30.3±3.2 mm[7]。

1.3.3 足部功能

根据末次随访记录，以Maryland足部功能评分为标准[8]，对足部功能进行评价，满分100分。分值越高说明足部功能越好。

1.3.4 并发症

对比两组并发症发生率。并发症主要包括切口感染、创伤性关节炎、皮缘坏死等。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用 SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（±SD）描述，两两间使用t检验；计数数据采用百分比（%）表示，并采用χ2检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

观察组手术时间、住院时间短于对照组，出血量少于对照组，且切口长度短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±SD）

表1 两组手术情况比较（±SD）

注：两组间比较，aP＜0.05。

组别 例数 手术时间(min) 出血量(mL) 切口长度(cm) 住院时间(d)对照组 54 66.29±8.19 42.02±7.28 8.26±2.08 18.37±5.25观察组 58 54.08±5.32a 25.18±3.62a 4.56±0.92a 10.43±3.64a

2.2 影像学参数变化、Maryland评分

两组Bohler 角、Gissane 角、跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度及Maryland评分较术前均有所改善（P＜0.05），术后两组上述指标无差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术前后影像学参数变化、Maryland评分比较（±SD）

表2 两组术前后影像学参数变化、Maryland评分比较（±SD）

注：同组术前后比较，aP＜0.05。

组别例 数Bohler 角(°) Gissane 角(°) 跟骨长度(cm) 跟骨宽度(cm) 跟骨高度(cm) Maryland评分术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 42 79.22±10.62a观察组 44 14.37±4.19 26.88±7.26a 107.16±15.81 124.08±18.47a 6.21±2.09 7.33±3.26a 4.26±0.89 3.21±0.42a 3.44±0.26 4.28±0.58a 52.01±8.53 15.01±4.33 27.43±8.02a 108.43±15.92 125.33±18.69a 7.02±2.18 8.01±3.44a 4.69±0.96 3.71±0.53a 3.92±0.34 4.97±0.63a 52.96±8.66 80.43±10.78a

2.3 并发症

观察组切口感染、创伤性关节炎、皮缘坏死等并发症发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率[n（%）]

3 讨论

跟骨骨折是由于跟骨受到损伤所导致的骨折现象，会使足跟部位产生强烈的疼痛感，影响患者的足跟功能。Sanders Ⅲ型跟骨骨折是最常见足部骨折类型，其治疗原则在于恢复跟骨正常形态和高度，坚强固定和早期功能锻炼，避免足部畸形和关节僵硬。目前多数临床主张采取手术治疗[1-3]。

目前跟骨骨折多选取外侧“L”形切口，其紧贴骨膜剥离并向上翻外侧皮瓣，术野广阔，可完整显露跟骨体和骨折线，易于安装钢板等内固定装置，且有利于术者注意神经血管束分布情况，保护腓肠神经、腓动脉；但该术可扩大皮瓣张力，暴露距下关节面难度大，不利于关节面整复，故需加大范围游离软组织，从而影响血液循环，增加切口并发症等[2-4]。随着医学迅速发展，跗骨窦切口在于跟骨跗骨窦处，且切口长度约 4 cm，将距下关节面完整暴露，在直视下可进行距下关节面整复，且矫正Bohler角、Gissane角的恢复。有研究者认为上述方案也适用于跟骨骨折患者，目前该术已成为跟骨骨折治疗热点[6]。临床常采用Maryland评分、影像学参数作为跟骨骨折治疗恢复基本依据。据以往研究显示外侧“L”形切口及跗骨窦切口两种手术方式治疗 Sanders Ⅱ型跟骨骨折，两者在纠正Bohler角、Gissane角及改善足部功能均具有良好疗效[7]。本次研究显示两组Bohler 角、Gissane 角、跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度及Maryland评分较术前均有所改善，且术后两组上述指标无差异，说明跟骨骨折应用两种治疗方式在效果无变化，两者术后皆能保持影像学参数变化正常，且促进足部功能恢复。另一方面，目前临床已有充分证据证实外侧“L”形切口术后并发症发生率高，据统计，其并发症发生率约16%-25%[7-9]。为降低并发症发生率，跗骨窦切口在暴露过程中，需要在切口下仔细识别腓肠神经和腓长短肌腱，且要求术者熟悉手术操作，且掌握足部解剖结构。本次结果显示观察组手术指标、并发症发生率均优于对照组，说明跗骨窦切口可减小创伤、治疗时间短，且可有效改善并发症，而外侧“L”形切口并发症多的原因可能是该术中需大面积剥离外翻软组织为其提高清晰的手术视野。

综上，Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者经外侧“L”形切口与跗骨窦切口治疗手术恢复效果一致，但前者具有创伤小、治疗时间短、并发症发生率低等优势。