王云丽 芦红 宋芳芳

（1.平顶山市第二人民医院消化内科，河南 平顶山 467000；2.平顶山市第二人民医院胃镜室，河南 平顶山 467000；3.平顶山市第二人民医院消化内科，河南 平顶山 4670000）

非静脉曲张性消化道出血为临床较常见急重症之一，主要是由应激性溃疡、消化性溃疡以及急慢性消化道黏膜炎性反应等病变所致出血性病变，具有病死率高特点[1]。故一旦确诊需要尽早进行治疗。以往多行内科药物治疗，但少数患者仍持续出血，多行外科治疗[2]。随内镜技术发展，内镜介入治疗已逐渐变为临床较理想治疗方式之一，具有操作简单与止血迅速等特点，常用方式为机械压迫、药物喷洒、局部注射等，效果各异，各有优缺点[3]。目前临床多针对单一治疗方案临床价值探讨，鲜有联合治疗方案相关报道。本研究选取我院收集的非静脉曲张性消化道出血者 90例，旨在分析止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗的效果，以期为优化治疗方案提供思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年7月~2021年1月期间接收的非静脉曲张性消化道出血者 90例患者作为研究对象，其中接受止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗的45例作为研究组，以1:1比例匹配接受内镜下氩离子凝固术治疗的45例作为对照组。研究组：男性 23例，女性 22例，年龄 33~53岁，平均（43.11±4.58）岁，出血原因：19例胃溃疡出血、5例贲门黏膜撕裂出血、14例十二指肠球部溃疡出血、7例其他；对照组：男性26例，女性19例，年龄32~53岁，平均（42.76±5.01）岁，出血原因：17例胃溃疡出血、7例贲门黏膜撕裂出血、15例十二指肠球部溃疡出血、6例其他。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准

纳入标准：经胃镜检查诊断消化道出血者，且无食管与胃底静脉曲张者；临床表现为血压降低、黑便、呕血等；完整临床病历资料者；均为首次发病者。

排除标准：伴肾、肝、脑、心等脏器严重病变者；处于哺乳期女性；静脉曲张所致消化道出血者；伴凝血功能障碍者；合并局部/全身感染者；合并精神障碍或认知障碍而无法配合者。

1.3 方法

入组后，建静脉通路，动态监测生命体征，予以留置导管；早期予以抑酸剂，并结合失血量予以相应输血、补液等对症治疗。待病情稳定后行内镜介入治疗，即对照组行内镜下氩离子凝固术治疗，研究组行止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗。

内镜下氩离子凝固术：德国ERBE APC300内镜氩离子凝固术相关设备，术前打开氩气钢瓶阀门，注满氩气，流量设置成2 L·min-1，电厂轻度设置为5000 V·m-2，功率设置成45~60 W，电凝指数设置成 A60；内镜插镜，明确出血病灶，并观察出血状况，取50 mL去甲肾上腺素冲洗病变位置，待视野清晰后，辅助氩气实施抽气换气，自内镜活检通道伸出氩离子凝固导管，实施凝固治疗，在治疗期间随时调节至合适功率。

止血夹治疗：待确认病灶后，经内镜活检通道插入钛夹推送器，后伸出钛夹；调整内镜视野垂体于出血部位，钛夹放置角度和出血位置垂直，最少不小于45°；对准病灶后张开金属夹，止血夹予以加压、收紧合拢，其前端夹部分肌层，释放钛夹后，其后端呈立位，以免偏倒至黏膜上；退出钛夹释放器，盐水冲洗出血病灶，并观察是否停止出血，重复应用钛夹直到停止出血，操作期间钳夹力度与深浅需适度；于内镜下观察5 min，确认无活动性出血后内镜退出；针对出血部位无法垂直夹闭钛夹时，可于胃镜头端戴透明帽和应用Boston Resolution钛夹。

1.4 观察指标

（1）观察两组止血效果，即及时止血率、再出血率、止血有效率。及时止血：内镜下确认出血状况停止，5 min内未再出血，无出血黑便与呕吐等症状，粪隐血复查结果为阴性。再出血：治疗7 d再产生黑便与呕血等症状，且粪隐血复查结果呈阳性；止血有效率为及时止血与再出血差值/总例数×100%。

（2）观察两组康复效果，即住院时间、呕血消失时间、肠鸣音复常时间、大便潜血转阴时间。

（3）观察两组术前、术后1 d凝血功能，即凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FBG）、活化部分凝血酶原时间（Activated partial prothrombin time，APTT）。取空腹静脉血，经STAComPact型号全自动血凝仪测PT、APTT、FBG水平。

（4）观察两组术前、术后1 d炎性因子水平，即白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP），取晨起空腹3 ml静脉血，离心取血清，经酶联免疫法测 TNF-α、CRP、IL-6，试剂盒由上海雅吉生物科技有限公司提供。

（5）观察两组并发症状况，即腹痛、腹胀、穿孔、黏膜下血肿。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 止血效果

研究组再出来率4.44%（2/45）与对照组4.89%（4/45）对比，无明显差异（χ2=0.179，P=0.673）。研究组及时止血率 95.56%（43/45）高于对照组75.56%（34/45；χ2=7.283，P=0.007），止血有效率91.11%（41/45）高于对照组，66.67%（30/45；χ2=8.073，P=0.005）。

2.2 康复效果

研究组住院时间、呕血消失时间、肠鸣音复常时间、大便潜血转阴时间短于对照组（P＜0.05），具体见表2。

表2 比较两组康复效果(±SD，n=45，d)

表2 比较两组康复效果(±SD，n=45，d)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 住院时间 呕血消失时间 肠鸣音复常时间 大便潜血转阴时间研究组 6.26±0.92* 1.64±0.89* 2.17±1.02* 4.68±1.15*对照组 7.75±0.78 3.08±0.74 5.35±0.67 6.43±0.81

2.3 凝血功能

术后1 d研究组FBG高于对照组，APTT、PT短于对照组（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组凝血功能对比(±SD，n=45)

表3 两组凝血功能对比(±SD，n=45)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 FBG(g·L-1) APTT(s) PT(s)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d研究组 2.52±0.60 3.43±0.52* 35.82±4.31 29.78±2.34* 17.98±2.93 12.40±1.83*对照组 2.50±0.72 2.74±0.33 34.56±4.18 31.05±2.57 17.35±3.12 14.10±2.02

2.4 炎性因子

术后1 d研究组血清TNF-α、CRP、IL-6水平低于对照组（P＜0.05），具体见表4。

表4 两组血清炎性因子水平对比(±SD，n=45)

表4 两组血清炎性因子水平对比(±SD，n=45)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 TNF-α(ng·L-1) CRP(mg·L-1) IL-6(ng·L-1)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d研究组 11.94±3.29 5.13±0.94* 18.59±4.45 7.78±1.96* 84.36±13.52 7.89±1.37*对照组 11.06±3.60 6.72±1.01 17.98±4.63 11.04±2.13 83.47±14.43 14.07±2.45

2.5 并发症

研究组出现1例腹胀，并发症发生率2.22%（1/45）；对照组出现1例穿孔、2例黏膜下血肿、3例腹胀、2例腹痛，并发症发生率为 17.78%（8/45）。研究组并发症发生率低于对照组（χ2=4.444，P=0.035）。

3 讨论

非静脉曲张性消化道出血为临床一种常见的消化道疾病，若治疗不当，可致病情恶化，严重者可死亡[4]。研究指出，非静脉曲张性消化道出血者中多伴有炎性应激反应，而持续炎性应激反应是引起持续性出血、再次出血以及止血困难等主要原因[5]。随电子胃镜产生，提高止血效果，目前常见内镜止血方案包括内镜下止血夹止血、氩离子凝固术、注射药物止血与喷洒药物止血，其疗效各异，各有优缺点，哪种效果更佳仍需临床更深入研究[6-7]。

目前关于非静脉曲张性消化道出血止血方案研究多针对单一方案探讨，鲜有联合方案治疗，鉴于此，本研究采用止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗，其及时止血率达95.56%、止血有效率达91.11%，缩短住院时间、呕血消失时间、肠鸣音复常时间、大便潜血转阴时间，FBG、APTT、PT得到明显改善，且并发症发生率下降至2.22%，提示止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗效果更佳，可优化止血效果，促进术后康复，改善凝血功能，且安全性得到保障。内镜下氩离子凝固术为非接触性的电凝固术，其将高频发生器连接氩气管中高频电极，当高频电压到达一定标准并和靶组织间距离合适，两者之间氩气流间部分电离为导电氩离子，于靶组织表面和远端电极产生高频流电火花，发挥热效应来起到止血效果，但于处理后存在血凝块，致使术后具有腹胀、腹痛发生高风险。止血夹止血原理与外科血管缝合类型，均为机械方式，是利用钳夹血管和周围组织来实现止血效果；止血夹主要运用为钛夹，其仅需夹持少量组织，避免产生新溃疡或者加剧溃疡病情，在内镜辅助下可进一步增强止血效果，减少止血失败率，同时减轻对组织损伤，此外，在钛夹应用1~3 w可随粪便自体内排出，安全性得到保障[8]。但内镜下止血夹止血在临床实际应用中禁忌证较多，例如静脉曲张破裂出血、恶性溃疡出血等，故在临床应用时需严格遵循禁忌证，此外，止血治疗时需结合实际病情、联合多个方案来改善止血效果，促进病情转归。

非静脉曲张性消化道出血者机体中伴有程度不同炎性反应，机体长期处于炎性状态，可加剧病变程度，增加止血难度，同时提高再出血几率，因此检测血液内炎性指标，便于病情评估，可对临床制定针对治疗方案提供依据，同时预防再出血；IL-6、CRP、TNF-α均为炎性反应代表性指标，其水平变化可反映炎症状况[9-10]。本研究应用止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗后，血清IL-6、TNF-α、CRP水平明显下降，提示止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗可有效抑制炎性反应，利于病情转归。

综上，非静脉曲张性消化道出血者行止血夹联合内镜下氩离子凝固术治疗后，可明显提高止血效果，减少住院时间、呕血消失时间、肠鸣音复常时间以及大便潜血转阴时间，调节凝血功能与炎性反应，降低并发症发生风险。