王丽丽 黄国双 赵霖

（郑州大学第三附属医院新生儿科，河南 郑州 450000）

新生儿呼吸窘迫综合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）)又称新生儿肺透明膜病，指在新生儿出生4~12 h内出现呼吸困难、发绀等呼吸困难症状，且症状可逐渐加重，严重可发生呼吸衰竭，危急患儿生命，由于通气不良导致血气分析异常。NRDS的发生多是由于患儿肺表面活性物质（Pulmonary surfactant，PS）缺乏导致的，因此PS替代治疗是临床常规首选治疗方式[1-2]，同时给予通气支持等基础治疗。由于机械机械通气为有创辅助通气，患儿易并发呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）等并发症，不利于患儿疾病恢复，故需采取额外的护理干预措施。临床常规观察患儿意识、皮肤变化、吸痰、营养支持等干预，但因患儿的病情变化急骤，常规缺乏快速有效的评估工具评估患儿病情严重程度，不能有效预防并发症的发生，患儿血气及炎症相关指标恢复欠佳[3]。儿童早期预警评分（Pediatric Early Warning Score，PEWS）[4]是由部分生理指标构成的评分系统，可动态评估患儿的病情严重程度，其有操作简便、耗时短等优势，且对于危重症患儿的早期识别有较高的敏感性和特异性，基于PEWS模式的风险管理应用在NRDS患儿中，对不同病情患儿实施针对性的护理和救治措施，可能会有助于提高患儿的呼吸情况，并减少并发症的发生，促进患儿康复。基于此，本研究将探讨PEWS模式在NRDS风险管理中的应用效果及对动脉血气指标、疾病风险等指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（批准文号20181009），患儿家属签订知情同意书。选取我科2018年10月至2020年10月期间91例NRDS患儿，随机分为对照组（45例）和观察组（46例）。纳入标准：（1）符合NRDS的诊断[5]；（2）无合并癫痫、颅内感染；（3）心功能正常。排除标准：（1）合并胸廓畸形患儿；（2）重度窒息患儿；（3）合并从母体感染的传染病（如艾滋）。对照组男26例，女19例，平均胎龄34.56±1.93周，早产儿39例，足月儿6例；窒息严重程度分级：轻度窒息16例，中度窒息29例。观察组男23例，女23例；平均胎龄35.60±1.78周；早产儿41例，足月儿5例；窒息严重程度分级：轻度窒息20例，中度窒息26例。上述一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

基础治疗：行PS替代治疗，并给予利尿剂、营养支持、维持酸碱平衡等，机械通气治疗，拔除置管后给予行持续正压通气氧疗，并应用药物进行雾化吸入。

对照组：给予常规护理干预，监测患儿的生命体征，如血压、呼吸频率等，以及观察患儿皮肤、意识等变化情况，监测呼吸机的工作状态，调整参数，及时处理异常状态。按照无菌操作原则，进行密闭吸痰与气道护理，口腔干预：应用生理盐水擦洗口腔。排痰干预：护理人员通过叩背辅助排痰，护士手握成空心拳，以合适力度从上至下叩击，每处叩击约10次，遵医嘱进行用药和营养支持。环境护理：每天对病房进行消毒，维持病房温度湿度在适宜范围（温度在26℃左右，湿度在60%~70%）。

观察组：给予PEWS模式下的风险管理，（1）建立干预小组：护士长担任组长，纳入6名护士，组织护士进行PEWS流程培训，根据NRDS病情恶化前的生理指标变化趋势，建立监控指标，根据患儿实际情况给予护理。（2）PEWS：包括意识形态（0~3分）、心血管（0~3分）、呼吸状况（0~3分）、附加项（患儿如需每15 min行雾化吸入或持续呕吐，各加2分）四方面内容。（3）对患儿行分区分级，I级总分≥7分，Ⅱ级总分5~6分，Ⅲ级总分4分或单项3分，Ⅳ级总分3分，V级0~2分，分为红（I、Ⅱ级患儿）黄（Ⅲ级患儿）绿（Ⅳ、V级患儿）三区。（4）护士分级：N0级：护士工作时间少于3年；N1级：工作时间3~5年护士；N2级：工作时间3~5护师；N3级：工作时间超过5年或主管护师及以上。（5）护患层级对应管理：①绿区为N0级、N1级护理人员，提高家属识别高热、惊厥的意识和能力，遵医嘱用药，每2h动态观察一次患儿。②黄区：N2级护理人员实施高热惊厥干预，清理患儿口鼻分泌物，保持呼吸通畅，可按压穴位缓解惊厥症状，并每1h动态观察一次患儿；统计患儿尿量、计算体液量是否平衡；观察患儿是否有发热等情况发生，行头部降温、擦拭等退热干预；对于可能出现的VAP、气胸进行预防干预，内容包括早期行营养支持等；同时监测患儿气道峰压值，观察患儿是否出现面色青紫、自主呼吸与机械呼吸不合拍等情况，根据血氧饱和度调整呼吸参数，保证气道峰压、FIO2 维持在血气允许范围内。③红区：为N3级护理人员实施干预，包括高热惊厥干预与急救干预，每20min动态观察一次，患儿一旦分为红区，需立即报告医生进行救护，准备好急救器械与药品，配合医生进行救治。

两组均干预至患儿出重症监护室。

1.3 观察指标与评价标准

（1）动脉血气指标：干预前、干预7 d后，采集患儿的桡动脉血，采用（康立BG800-A）测定动脉血氧分压（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）、动脉血氧饱和度（Oxygen saturation，SaO2）)、动脉血二氧化碳分压( Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

（2）疾病风险指标：干预前、干预7d后，应用PEWS及肺损伤（Murray）评分[6]评价，PEWS共13分，得分越高表示病情越严重；Murray包括低血氧症、肺顺应性、胸片、呼气末正压，总分0~4分，得分越低表示肺损伤越低。

（3）血清炎症因子：干预前、干预7 d后，采集患儿的静脉血，应用生化分析仪（贝克曼AU2700）检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素（Interleukin，IL）-10水平。

（4）并发症发生情况：记录呼吸机相关性肺损伤（Ventilator-Associated Lung Injury，VILI）、VAP、气胸、肺动脉高压发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 动脉血气指标对比

干预7 d后，观察组的PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前、后动脉血气指标对比（±SD）

表1 两组干预前、后动脉血气指标对比（±SD）

注：与干预前相比，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)干预前 干预7 d后 干预前 干预7 d后 干预前 干预7 d后对照组 45 55.36±7.18 86.29±6.43△ 56.28±7.23 43.69±5.24△ 83.52±7.46 93.40±7.23△观察组 46 56.40±7.53 90.95±7.20△* 55.45±7.14 40.67±5.63△* 83.47±7.91 96.67±6.11△*

2.2 疾病风险指标对比

干预7d后，观察组的PEWS评分、Murray评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前、后疾病风险指标对比（±SD）

表2 两组干预前、后疾病风险指标对比（±SD）

注：与干预前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例 PEWS评分(分) Murray评分(分)干预前 干预7 d后 干预前 干预7 d后对照组 45 5.16±0.45 2.43±0.51△ 2.78±0.44 1.93±0.42△观察组 46 5.24±0.56 1.90±0.53△* 2.69±0.49 1.52±0.37△

2.3 血清炎症因子对比

干预7d后，观察组的CRP 、IL-10水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前、后血清炎症因子对比（±SD）

表3 两组干预前、后血清炎症因子对比（±SD）

注：与干预前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例 CRP ( mg·L-1 ) IL-10 (ng·L-1 )干预前 干预7 d后 干预前 干预7 d后对照组 45 26.59±4.40 16.44±3.15△ 246.39±34.57 220.13±35.45△观察组 46 27.23±4.18 12.31±2.80△* 249.45±35.40 203.46±40.37△*

2.4 并发症发生情况对比

观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况对比（n，%）

3 讨论

PaO2、SaO2高、PaCO2均为呼吸循环的重要参数，SaO2用于评估肺的氧合和血红蛋白携氧能力，PaCO2用于衡量肺泡通气情况，反映酸碱平衡，PaO2反映细胞利用氧的情况，用于判断是否缺氧[7]。本研究中，干预7 d后，观察组的PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，说明基于PEWS模式的风险管理有助于提高NRDS患儿的动脉血气改善效果。PEWS根据患儿的意识形态、心血管、呼吸状况对病情分级，可预测疾病恶化风险，然后由对应的级别护理人员实施干预，可明确危险因素和临床任务，提高护理的科学性、有效性，使得患儿接受到快速有效的对症护理[8]。对于绿区的Ⅳ、V级患儿，实施常规干预，每2 h评估一次患儿病情，稳定患儿的血气等生命体征即可；对于Ⅲ级患儿行对症护理，重点保证患儿气道通畅，预防VILI等并发症发生，避免血气等指标恶化；对于I、Ⅱ级患儿，护士需准备抢救物品，并协助医生抢救，以控制病情，恢复患儿的动脉血气情况。

干预7 d后，观察组的PEWS评分、Murray评分、并发症发生率均低于对照组，观察组的CRP 、IL-10水平均低于对照组，说明基于PEWS模式的风险管理有助于NRDS患儿的机体炎症控制，减轻肺损伤，促进病情改善，且能够减少并发症。

PEWS评分操作系统不需应用特殊的设备即可快速、连续评估患儿病情，基于该模式的风险管理通过动态评估患儿病情，尽早识别病情恶化风险，并实施肠内营养、雾化治疗、惊厥防控护理、清理呼吸道、抗感染治疗等干预措施，通过明确病情风险和实施针对性的干预措施可预防并发症的发生，改善患儿病情[9]。如针对患儿的意识状态、体温等变化及时应用药物，以减轻患儿肺炎性损伤，从而利于病情的控制[10]。另有张胡爽等[11]认为PEWS模式的风险管理可针对不同病情危重NRDS患儿进行不同频次的动态评估，通过预防VILI、肺动脉高压、VAPA等发生进而减少并发症，同时分级执行护理促使也可提高护士的执行效率，继而有效控制病情，识别病情恶化风险，进而改善患儿预后。

综上所述，基于PEWS模式的风险管理有助于NRDS患儿机体炎症的控制，改善患儿肺损伤和病情，进而促进动脉血气改善，减少并发症。