任丽丽， 宋艺玲， 徐倩倩， 张 伟， 张允清

(安徽省阜阳市人民医院, 安徽 阜阳 236000)

肺癌是一种起源于支气管、气管黏膜或腺体的原发性恶性肿瘤，男性肺癌患者发病率以及死亡率均为恶性肿瘤中第一位，女性肺癌患病率仅次于乳腺癌[1]。脑部作为恶性肿瘤常见转移部位，所有癌症患者病例中，约有20%出现脑部转移，从尸检结果来看，脑部转移率可达50%[2]。在肺癌患者中，脑转移发生率为30%～50%，已经确诊为肺癌脑转移患者的平均生存期仅有1个月，通过单纯性皮质激素治疗后，中位生存期可延长至2个月，在接受放疗后，这一时间能够增加至6个月[3]。此外，脑转移患者神经认知功能以及生活质量会出现显著下降，由于本身抗肿瘤治疗及癌症带来的损害，患者会有明显疲劳。截至目前，临床对于治疗肺癌脑转移肿瘤仍旧以放疗方式为核心，其他方式辅助治疗。整体来看，肿瘤脑转移患者治疗后中位生存期在其他转移或癌症中仍处于偏低水平，为了改善脑转移患者神经认知功能与生活质量，提高其存活率，对其肺癌脑转移预后影响因素进行全面分析十分重要。本研究以恶性肿瘤中患病率较高的肺癌为切入点，探究肺癌脑转移患者在全脑放射治疗(WBRT)后其神经认知功能的改善情况，分析影响其预后的主要危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料:采用回顾性研究方式，对2017年1月至2021年10月抽样选取的91例肺癌脑转移瘤患者进行临床及随访研究。其中，男性62例，女性29例；年龄42～79岁，平均(66.67±5.74)岁；组织学诊断非小细胞癌、小细胞癌分别有37例、54例；单发灶27例，占比为29.67%，多发灶为64例，占比为70.33%；32例合并头晕、呕吐、恶心；17例合并肢体麻木，伴随活动障碍。

1.2诊断标准:以《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)》[4]为导向拟定诊断标准：①存在肺癌史，出现颅内压增高或精神神经和症状；②头部CT检查结果可见孤立圆形团块，大部分为等、略低密度。注射造影剂性增强扫描后病灶更佳清晰；③平扫时T1WI呈低信号、T2WI呈等高信号或混杂信号，增强扫描可见灰白质交界处有单发或多发病灶，整体表现为小结节、大水肿状；④可于脑脊液中探查到癌细胞；⑤CT引导下立体定向穿刺活检提示为肺癌脑转移瘤。

1.3纳入与排除标准:纳入标准：①符合上述诊断，入院确诊为肺癌脑转移瘤；②年龄范围在30～80岁；③转移灶为单发或多发，可伴随颈部、锁骨、腋下转移；④入组前未接受过颅脑放疗，可接受原发灶手术、放疗等；⑤选择WBRT为主要治疗方式，无严重禁忌症；⑥血白细胞及血小板处于正常范围。排除标准：①合并颅内原发性肿瘤，合并脑脓肿或脑血管疾病；②存在既往心血管不良事件，如有脑卒中、心力衰竭等；③合并其他神经认知功能疾病；④预计生存期小于1个月；⑤院后失访，临床资料缺失。

1.4方法:所有患者予WBRT治疗，选直线加速器[医科达(上海)医疗器械有限公司，型号：Synergy]，能量设置为6MV-X线，将患者头部用热塑面膜进行固定，使用模拟机定位，采用三维适形放疗技术。为正确校野，需将两侧激光灯“+”子标记与射野中心于头罩进行标记。剂量设置为30Gy/10次或40Gy/20次，在2至4周内完成。对于单发病灶的患者，在全脑照射至36～40Gy时，有选择的进行局部加量照射，范围在CT指示肿瘤灶外扩1cm，补充量设定为14～18Gy。在进行WBRT治疗过程，患者需予甘露醇+地塞米松滴注补液。

1.5观察指标:①收集患者临床资料如性别、年龄、病灶分布、卡氏(KPS)评分等以及治疗后4个月内存活状态；②参照张春满[5]等对神经认知功能评价的方法拟定神经认知功能评价量表，于治疗前7d，治疗后7d对患者近期神经认知功能进行评估。评估内容包括，语言、视觉、工作三方面记忆情况以及注意力、信息处理速度5个方面。满分为100分，每项20分，分数越低，功能越好。

2 结 果

2.1治疗前、后神经认知功能评分比较:治疗前后患者神经认知功能有显著差异，治疗后患者语言记忆、视觉记忆、注意力、信息处理速度明显更好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组神经认知功能比较分)

2.2预后情况分析:91例患者实施WBRT治疗后，通过随访调查发现45例患者在院后4个月内出现死亡，46例患者处于存活状态，治疗后4个月病死率为49.45%。

2.3不同结局患者临床资料比较:死亡组患者组织学诊断、颅外转移情况、转移瘤深浅情况、原发肿瘤是否控制与存活组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同存活情况临床资料比较n(%)

2.4治疗后死亡的影响因素分析:以组织学诊断(非小细胞癌=0，小细胞癌=1)、颅外转移情况(是=0，否=1)、转移瘤深浅(深=0，浅=1)、原发肿瘤是否控制(是=0，否=1)为自变量，患者预后情况(死亡=0，生存=1)为因变量，进行COX回归分析，结果显示，组织学诊断、颅外转移情况、转移瘤深浅、原发肿瘤是否控制与肺癌脑转移患者治疗后预后情况关联有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 肺癌脑转移瘤患者治疗后死亡的COX回归分析

3 讨 论

脑部是恶性肿瘤常见转移位置，脑转移瘤也是最为常见的脑部肿瘤之一，肺癌作为发病率较高的恶性肿瘤，与其他癌症相比，其发生脑转移的案例更多。对已经确诊的肺癌脑转移患者而言，如何延长其生存期、提高生活质量是首要目的。中枢神经系统功能障碍是肿瘤脑转移后死亡的重要原因。当患者出现相应症状时，如无人为干预，其存活率仅有不到一个月[6]。脑转移患者会出现不同程度的认知水平下降，癌症发展及抗癌药物的使用均可能导致患者出现神经认知功能损害，进一步加重患者生活、心理负担。WBRT是临床运用较多的脑转移瘤标准治疗方式，但随着临床医学技术进步，该方案争议性较大[7]。有学者提出，WBRT对剂量要求较高，过高的剂量会导致患者神经功能受损，而低剂量无法对患者肿瘤发展进行遏制[8]。本研究以WBRT为核心，探讨了WBRT治疗肺癌脑转移的安全性，分析了肺癌脑转移患者治疗后不良预后的影响因素，为临床肺癌脑转移治疗提供了科学支撑。

在本研究中，针对WBRT治疗剂量问题，笔者参考了多位学者的研究，最后参考了金佳男[9]等方法，剂量设置为30Gy/10次或40Gy/20次，在2至4周内完成。对于单发病灶患者则选择局部加量照射，追加总剂量至50～54Gy。从结果分析，患者治疗后神经认知功能均未出现进一步损害，疗程结束后7d神经认知功能有明显改善作用，这说明，光从神经认知功能分析，WBRT治疗能起到较好效果，在保持科学剂量情况下并不会对机体产生不必要的损害[10]。

通过对患者进行4个月临床随访观察发现，接受治疗后4个月内患者死亡率为49.45%，与其他对比治疗类研究相比死亡率偏高，推测其主要原因可能为，疫情期间来院就诊及时率受到影响，在本研究多因素分析中未将疫情等因素纳入考虑。通过COX回归分析发现，组织学诊断、颅外转移情况、转移瘤深浅情况、原发肿瘤是否控制均属于影响患者治疗后死亡的因素。这与肖炳祥[11]等在研究肺癌脑转移瘤的手术治疗效果及其预后因素时得到的结论相似。

在多数研究中，组织学诊断被证明与癌症患者预后存在紧密联系，本研究结论与其一致，所有患者中腺癌、鳞癌患者占比更多，小细胞癌患者占比更少，且与小细胞癌相比，其他两种类型患者生存率明显更好。有关颅外转移情况、转移瘤深浅以及原发肿瘤是否控制的相关研究较少，在本研究中存在颅外转移、转移瘤更深、原发肿瘤未得到控制的患者预后更差，推测其原因可能是出现颅外转移、原发肿瘤未控制从某种程度加重了病情，加快了其发展速度，而肿瘤更深的患者在后续治疗中或急诊抢救时难度更大[12,13]。

综上所述，WBRT治疗可改善肺癌脑转移瘤患者神经认知功能，组织学诊断、颅外转移情况、转移瘤深浅情况、原发肿瘤是否控制是影响患者预后的危险因素。但本研究样本量较少，且随访时间较短，有待大样本，长时间随访类研究证实。