田盼 孔伟星 陈子松

1 浙江省永康市妇幼保健院检验科， 金华 321300；2 浙江省永康市妇幼保健院儿内科， 金华 321300

肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)是健康人群上呼吸道常见定植菌， 当人体免疫力下降时，该菌荚膜能抵抗人体内吞噬细胞的吞噬作用而大量繁殖，引发疾病。 肺炎是肺炎链球菌感染最常见的疾病[1]。 了解肺炎链球菌感染的临床特点以及预后不良的危险因素，便于寻找更有效的治疗措施来改善患儿预后情况。 本研究对200例肺炎链球菌感染患儿发生肺炎的危险因素进行分析，旨在为临床诊治提供参考。

对象与方法

一、研究对象

选取2018—2020年在永康市妇幼保健院住院诊治的肺炎链球菌感染儿童200例。 纳入标准：①符合非侵袭性肺炎链球菌病诊断标准[2]：肺炎链球菌经鼻咽部直接侵入与外环境相通的呼吸道及周边组织引发感染， 并在感染部位分离出肺炎链球菌；②年龄范围在1月龄至12岁。 排除标准：①患有神经系统性疾病；②入院前接受抗感染治疗时间超过1 个月的患儿；③合并肺结核或哮喘等其他肺部疾病；④合并其他免疫系统疾病。 本研究通过永康市妇幼保健院伦理委员会批准[审批号：AF/SQ-01(03)/02.01.03]，监护人均知情同意。

二、诊断标准

肺炎链球菌诊断标准：在患儿入院接受抗菌药物治疗前采集其深部痰样本，采用20 mL 生理盐水洗涤2 次，制作涂片进行镜检，记录视野中脓细胞聚集处有无吞噬细菌、 细菌染色排列以及菌体粗细、长短等特征作为病菌判断依据；经10 mL 生理盐水稀释后加入胰蛋白酶溶液静置90 min 后接种于含5%绵羊血的哥伦比亚平板上， 置于5%CO2、35 ℃潮湿环境下培养18~24 h； 对疑似菌落采用革兰染色及菌落形态判断方式进行筛选，再采用胆汁溶菌试验进行鉴定，观察到菌落消失即为阳性。

WHO 根据儿童咳嗽或呼吸困难等临床表现分为 3 种诊断类型[3]。 （1）肺炎，即 2 个月以上的儿童出现呼吸急促或胸部内陷或同时出现两种症状；（2）重症肺炎，即患儿咳嗽或呼吸困难，并伴有以下至少一种症状： ①氧饱和度<90%导致发绀表现；②严重呼吸窘迫（有呼噜声，出现严重的胸部内陷）；③出现一般危险迹象（如无法母乳喂养或饮水、嗜睡或昏迷、抽搐）；（3）非肺炎，即没有出现以上两种疾病临床症状。

三、研究方法及分组

收集患儿的一般资料（姓名、性别、年龄、患病季节和年份）、临床症状（发烧、咳嗽、呼吸困难）和胸片X 光检查结果。 住院患儿入院24 h 内采集静脉血液3 mL，置于EDTA-K2 抗凝管中，使用全自动血细胞检测仪（SYSMEX XE-2100，日本希森美康公司）进行检测外周血WBC；化学发光法检测降钙素原（PCT）；免疫比浊法测定超敏 C 反应蛋白(hsCRP)。入院24 h 内根据是否合并发生肺炎， 将患儿分为非肺炎组（143例）和肺炎组（57例），分析发生肺炎的危险因素。

四、统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，计量资料采用K-S 检验判断连续变量的正态性，呈正态分布计量资料以表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和率表示，组间比较采用χ2检验。 将单因素分析有意义的因素纳入进行多因素非条件Logistic 回归分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、儿童感染肺炎链球菌的流行特点

200例肺炎链球菌感染儿童中男性104例，女性 96例；年龄（3.02±1.43）岁，范围 1月龄至 12岁。其中<1岁患儿感染肺炎链球菌共128例（64.00%），1~<3岁 36例（18.00%），3~<6岁 20例（10.00%），6~12岁16例（8.00%）；冬季发生肺炎链球菌感染114例（57.00%），高于春季 41例（20.50%）、夏季 22例（11.00%）和秋季 23例（11.5%）；2018、2019 和 2020年感染肺炎链球菌例数逐年下降， 分别为96例（48.00%）、67例（33.50%）和 37例（18.50%）。

二、肺炎链球菌感染住院患儿合并肺炎的单因素分析

200例患儿中有57例发生肺炎。 肺炎组中，<1岁、咳嗽、呼吸困难、外周血 WBC<15×109/L、外周血PCT≥0.5 μg/L、 外周血 hsCRP≥80 mg/L 占比分别为75.44%、84.21%、82.46%、78.95%、77.19%和75.44%，均高于非肺炎组，差异均具有统计学意义（χ2=53.82、76.23、95.93、80.75、64.30 和59.13，P 均<0.001）。结果见表1。

表1 肺炎链球菌感染住院患儿合并肺炎的单因素分析[例(%)]

三、肺炎链球菌感染住院患儿合并肺炎的多因素 Logistic 回归分析

将单因素分析中具有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析显示：<1岁、咳嗽、呼吸困难 、 外 周 血 WBC<15 ×109/L、PCT ≥0.5 μg/L 和hsCRP≥80 mg/L 是肺炎链球菌性感染患儿并发肺炎的危险因素。 具体结果见表2。

讨 论

肺炎链球菌是一种革兰阳性、兼性厌氧的链球菌属， 长期存在于5岁以下儿童的呼吸道黏膜表面。 有研究表明， 健康儿童肺炎链球菌携带率在16.6%～88.6%，是肺炎链球菌感染的高发人群[4]。 本研究调查了永康地区儿童肺炎链球菌感染的流行现状，并分析其并发肺炎的危险因素。

一、永康地区肺炎链球菌感染易发生在低龄幼儿及冬季

本研究结果显示，肺炎链球菌感染儿童高发年龄在1月龄至1岁，1岁以下婴幼儿由于免疫系统发育不成熟，免疫力低下，感染概率极大[5]。 冬季是高发季节，寒冷时期鼻腔内因血管收缩阻碍了WBC到达鼻黏膜，病菌易绕过人体的防御系统，同时由于冬季空气湿度降低，利于肺炎链球菌传播。 近年我国对肺炎链球菌感染非常重视，目前市场上有多种针对肺炎链球菌感染的疫苗。 随着疫苗的广泛接种，肺炎链球菌肺炎的发病率和死亡率逐年下降[6]。本研究中发现2018、2019、2020年感染肺炎链球菌儿童数量有所下降，这可能与我国儿童接种肺炎链球菌疫苗有关， 永康地区于2002年开始推广接种13 价和23 价肺炎链球菌疫苗， 随着近年来人民经济水平和健康意识的提高， 接种人数逐年增多，广泛接种疫苗可以有效预防感染性疾病的发生。

二、肺炎链球菌感染并发肺炎的危险因素多样

肺炎链球菌性肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺实质性炎症，常有上呼吸道前驱症状，起病多急剧[7-8]。 研究发现，免疫功能低下的患者、老年人和幼儿更容易感染并发肺炎，但对患儿预后的具体影响因素的研究仍然较少。 本文经多因素分析发现，肺炎链球菌性感染患儿并发肺炎的危险因素有以下几点：（1）<1岁。不足1岁患儿因免疫功能系统发育尚未健全，对外界病毒、细菌抵抗力较差，感染后易侵袭肺部，加剧病情严重程度。 （2）咳嗽。 咳嗽易引起呼吸道内的感染扩散，加剧感染程度，易导致预后不良。（3）呼吸困难。呼吸困难易引起发绀等并发症，加重病情。（4）外周血 WBC<15 ×109/L。WBC有助于人体抵抗感染，一旦WBC 不升反降，是发生预后不良的信号， 本研究发现， 当外周血WBC<15×109/L时是肺炎链球菌性感染患儿预后不良的危险因素。（5）PCT ≥0.5 μg/L 和 hsCRP ≥80 mg/L。 PCT 和hsCRP 作为炎症指标，病情越严重升高幅度越大[9]，本研究发现，PCT≥0.5 μg/L 和 hsCRP≥80 mg/L 是患儿并发肺炎的危险因素，这与彭健美[10]的研究结果一致。

综上所述， 儿童肺炎链球菌感染流行可随年龄、季节的变化而变化，随着疫苗的广泛接种，能有效控制感染的发生。 <1岁、咳嗽、呼吸困难、外周血WBC<15 ×109/L、PCT≥0.5 μg/L 和 hsCRP≥80 mg/L是影响肺炎链球菌性感染患儿预后不良的重要因素。 临床应及时关注影响患儿预后的危险因素，积极干预、有针对性地治疗，可减少甚至避免肺炎的发生。 由于本研究纳入病例较少，年限较短，今后有待扩大样本量对具体危险因素作进一步的研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明田盼：研究设计、撰写及审校；孔伟星、陈子松：资料数据的收集及统计