崔坤平 白浪

1 四川大学华西医院感染性疾病中心， 成都 610041；2 成都市公共卫生临床医疗中心结核科，成都 610041

肺炎为肺结核常见合并症之一， 有报道显示，住院治疗的肺结核患者如果合并重症肺炎，其死亡率高达51.7%， 成为肺结核患者死亡的直接原因之一[1-3]。 本研究探讨住院的肺结核合并重症肺炎患者死亡危险因素， 对今后早期采取积极有效的救治，提高救治成功率提供参考，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2019—2020年在成都市公共卫生临床医疗中心结核病重症加强治疗病房（TBICU）住院治疗的212例肺结核合并重症肺炎患者作为研究对象。纳入标准:年龄18~80岁，同时符合肺结核、重症肺炎诊断标准。 肺结核诊断标准：严格按照2017年我国公布的《WS288-2017 肺结核诊断》行业标准诊断肺结核[4]。 重症肺炎诊断参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》诊断标准[5]。排除标准:严重出血倾向、血液系统疾病、器官移植者；恶性肿瘤患者；临床资料不完整者。 本研究通过成都市公共卫生临床医疗中心医学伦理委员会审批（审批号：YJ-K2022-02-01）。

二、研究方法

根据疾病28 d 预后转归情况将212例肺结核合并重症肺炎患者分为死亡组 （94例） 和存活组（118例），收集两组患者的临床资料：（1）基本情况，包括性别、年龄、居住地（农村/城镇）、文化水平、不良生活习惯（吸烟饮酒）、基础疾病史（慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、艾滋病）、入住TBICU 前是否抗结核治疗、耐药结核；（2）临床特征，包括入住TBICU 时心率、 呼吸频率、CURB-65 评分、 入住TBICU 24 h 内APACHE Ⅱ评分及临床肺部感染评分（CPIS）等；（3）入住 TBICU 24 h 内首次抽血检查结果，包括中性粒细胞百分比、白蛋白、降钙素原、C-反应蛋白、 氧合指数、D-二聚体、CD4+T 淋巴细胞计数等；（4）呼吸支持及血管活性药物使用等。

三、统计学分析

应用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析， 计量资料首先采用Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验，对于符合正态分布且方差齐的计量资料以表示，组间比较用 t 检验；非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料例数（%）表示，组间率的比较采取χ2检验。 对有统计学意义的指标进行赋值后，进一步纳入二元Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料比较

2019—2020年收治的212例肺结核合并重症肺炎感染患者中位年龄为62 （46, 71）岁， 男性有160例（75.47%），农村居民 120例（56.60%），初中及以下文化水平122例 （57.55%）， 有不良生活习惯126例（59.43%），有基础疾病 93例（43.87%），入住TBICU 前未抗结核治疗 110例（51.89%），耐药结核36例（16.98%）。 212例肺结核合并重症肺炎患者中有 94例死亡 （44.34%）， 其中有 43例患者在入住TBICU 后7 d 内死亡，占所有患者的20.28%。

单因素分析显示， 存活组患者的城镇居民占比、 入住 TBICU 前抗结核治疗的比例分别为53.39%和 63.56%， 均高于死亡组 （ χ2=10.82，P=0.001；χ2=25.43，P <0.001）；APACHE Ⅱ 评 分 和CURB-65 评分的中位数分别为15 分和2 分， 均低于死亡组（Z=-5.17，P<0.001;Z=-2.41,P=0.006）。具体结果见表1。

表1 不同预后转归的肺结核合并重症肺炎患者基础资料比较

二、患者实验室检查及治疗比较

两组患者在中性粒细胞百分比、白蛋白、降钙素原、氧合指数、D-二聚体、CD4+T 淋巴细胞计数、有创机械通气、需使用血管活性药物方面比较差异有统计学意义（P 均＜0.05），具体结果见表 2。

表2 不同预后转归的肺结核合并重症肺炎患者实验室检查结果及治疗比较

三、肺结核合并重症肺炎患者的死亡危险因素分析

多因素Logistic 回归分析显示： 居住地为农村、 入住TBICU 前未抗结核治疗、APACHE Ⅱ评分≥15 分、 需使用血管活性药物是肺结核合并重症肺炎患者的死亡独立危险因素。 具体结果见表3。

表3 肺结核合并重症肺炎患者死亡的多因素Logistic 回归分析

讨 论

重症肺炎为肺炎中的严重类型，若肺结核患者同时合并重症肺炎，则预后更差，死亡风险更高[6]。从本研究中可以看到，212例肺结核合并重症肺炎患者虽然经过积极治疗， 但其死亡率仍高达44.34%。 因此研究肺结核合并重症肺炎患者死亡相关的危险因素具有重要临床意义。

有研究认为影响肺结核患者死亡的危险因素包括高龄、贫困、合并糖尿病、合并下呼吸道感染、呼吸衰竭及延迟就医等[7]，而影响重症肺炎患者死亡的危险因素有高龄、 较高的APACHE Ⅱ评分、感染性休克、急性肾功能衰竭和高血糖水平等[8-9]。 本研究显示肺结核合并重症肺炎死亡相关的独立危险因素包括以下4 个方面：（1）居住地为农村。 居住在农村的肺结核合并重症肺炎患者死亡风险比居住在城镇增加3.21 倍，可能与医院地处西部，收治来自农村的肺结核患者常因居住地理位置不便或经济困难致其未能就医， 同时当地诊疗水平有限，患者未能得到及时有效治疗有关。 （2）入住TBICU前未抗结核治疗。本研究显示入住TBICU 前未启动抗结核治疗的患者死亡风险是已接受患者的4.662倍， 可能与结核分枝杆菌诱发机体释放IL-6、IL-8、TNF-α 等炎症因子，以及细胞免疫功能低下[10]，导致结核活跃及炎症迅速进展有关。 （3）APACHE Ⅱ评分≥15 分。 APACHEⅡ评分是一种评价危重病患者疾病严重程度的工具有研究表明，APACHE Ⅱ评分≥15 分可帮助区分危重症和非危重症患者[11]。 对于APACHE Ⅱ评分较高的患者， 应早期引起重视，及时收住TBICU，进行有效干预治疗。 （4）需使用血管活性药物。 本研究发现，需血管活性药物的患者死亡风险是不需要此类药物患者的17.195 倍，说明使用血管活性药物的患者病情趋于严重，因此早期诊断和及时规范化治疗是改善肺结核合并重症肺炎患者预后的重要举措。

本研究结果和既往关于影响单纯肺结核或重症肺炎预后的危险因素结果并不完全一致，可能与本研究对象是来自中国西部不发达地区并且收治于TBICU 有一定关系。由于本文采用回顾性研究方法，且研究样本量不大，存在一定局限性，研究结果可能存在一定偏差。 有待今后采用前瞻性、多中心、大数据做进一步的研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明崔坤平：参与设计研究方案，负责数据采集和分析及文章撰写；白浪：负责设计研究方案，指导文章撰写