阚晓纯, 尤玲英, 顾娟芬, 范 健

(江苏省无锡市锡山人民医院, 1. 超声科, 2. 产后康复中心, 江苏 无锡, 214105)

腹直肌分离(DRA)是妊娠期及产后常见并发症之一，其导致的相关功能障碍和伴随症状易被忽略或与其他疾病混淆，临床误诊率、误治率较高[1]。近年来，临床上已逐步认识到DRA是影响产后整体康复的重要风险因素，尤其对产后躯体骨骼肌肉功能障碍性疾病的发生发展影响较大[2]。目前，临床尚无公认的产后DRA的诊断、分型和分类标准，本研究就这一问题进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利序贯采集法抽取2020年1—12月在无锡市锡山人民医院住院分娩后常规复诊(产后3 d、6周和3个月)的产妇326例，采用高频超声对腹直肌间距进行定期追踪研究。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署相关知情同意书，并自愿配合产后定期腹直肌间距超声检查。326例产妇产后42 d复诊时平均年龄(29.1±4.0)岁，平均身高(160.9±5.3) cm, 平均体质量指数(BMI)为(21.94±3.57) kg/m2; 初产妇242例，经产妇84例; 自然分娩178例，剖宫产148例; 单胎妊娠317例，多胎妊娠9例。

1.2 检测方法

采用GE Voluson E10超声诊断仪，选择高频线阵探头，频率为7.5 MHz, 选择肌骨条件。对于分离值>5 cm者，通过全景超声视图(FOV)扩展检查视野; 对于分离值>8 cm者，采用双侧分别检测叠加方法，取仰卧静息位和卷腹位进行测量。所有测量指标检测3次，取平均值。

1.3 改良产后DRA分型标准

1.3.1 传统产后DRA分型标准: ① 正常，即分离值<3 cm(≤2指); ② 轻度分离，即分离值为3～<5 cm(>2～3指); ③ 中度分离，即分离值为5～8 cm(>3～4指); ④重度分离，即分离值>8 cm(>4指)[3-4]。

1.3.2 改良产后DRA分型标准: 改良标准分为正常、疑似、轻度、中度、重度、特重度共6个等级。① 正常，即分离值1～<2指(尺测或超声显示≤2 cm); ② 疑似，即分离值为2指(>2～<3 cm); ③ 轻度，即分离值>2～<3指(≥3～≤5 cm); ④ 中度，即分离值≥3～≤5指(>5～≤7 cm); ⑤重度，即分离值>5～≤7指(>7～≤10 cm); ⑥ 特重度，即分离值>7指(>10 cm)。

1.4 改良产后DRA分类标准

改良产后DRA分类标准按DRA距离分为5个类型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其中Ⅳ型又分为4个亚型，见表1、图1。

表1 改良产后DRA分类标准

图1 改良产后DRA分类图

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 产后DRA分型结果

根据改良分型标准进行评估, 326例产妇中疑似和轻度分离者占多数，产后42 d复诊时，疑似和轻度分离患者比率分别为39.88%、28.83%; 产后3个月复查时，分离恢复正常(≤2 cm)者比率为92.64%。见表2。

表2 326例产妇产后DRA评估结果

2.2 产后42 d超声检测DRA>3 cm的类型分布

产后6周分离>3 cm者有101例，根据改良分类标准分为Ⅰ型(脐上分离)72例(71.29%), Ⅳ-a型(脐上=脐下)1例(1.00%), Ⅳ-b型(脐上>脐下)20例(19.80%), Ⅳ-c型(脐下>脐上)1例(1.00%), Ⅲ型(脐部型)6例(5.94%), Ⅴ型1例(1.00%), 脐上和脐环区为最大分离距离。见表3。

表3 产后42 d超声检测DRA>3 cm类型分布

3 讨 论

3.1 高频超声诊断DRA的价值

与指测法、尺测法等传统方法相比，超声检测的数据更为可靠; 相较于CT和磁共振成像(MRI), 超声检测具有安全、无辐射、可重复操作、方便快捷、费用较低、患者依从性好等优点，能更清晰地显示腹直肌、腱鞘和腹白线等解剖结构。超声作为DRA诊断的“金标准”，已成为临床共识，是临床筛查和检测的首选方法[5]。

3.1.1 DRA的检测位点: 依据最大分离距离发生位置的概率，经数学建模和统计分析，经可靠性分析和临床经验总结，提出统一采用脐上4.5 cm、脐上3.0 cm、脐水平、脐下2.0 cm、脐下4.0 cm共5个检测点位置。约91%的最大分离距离位置位于脐环部和脐上3.0 cm处，可最大化地覆盖最大分离的位置，全面反映DRA情况。

3.1.2 DRA的检测体位: 超声检测腹直肌不同状态下的分离距离结果均较为可靠，多数分娩后产妇卷腹状态下腹直肌间距变窄。临床静息与收缩体位检测间距表现不一致的情况通常为: ① 正常情况下，静息与收缩体位的检测差距<2 cm, 少数表现为差距>3 cm, 极个别差距>5 cm。究其原因为康复治疗后腹直肌强度首先恢复，而白线由结缔组织构成，修复进程相对延后，使两种体位出现较大差距。② 少数产妇在收缩体位时的间距反而轻度增宽，多出现在腹直肌功能强度明显较弱者中。当前腹壁主要支撑力量的腹直肌强度不够时，卷腹紧缩可引发腹外斜肌代偿性强烈收缩，若向外上牵拉力超过腹直肌肌力，反而会出现DRA距离变宽的现象。腹前区肌群强度恢复是DRA修复复位的最重要因素，同时各相关肌群收缩强度对腹直肌间距变化也有明确的影响。为统一诊断标准和康复疗效评判标准，以更客观地反映腹直肌状况，增强产妇对产后DRA康复治疗的信心，并根据腹直肌强度指导运动训练，提出建议为: ① 产后DRA诊断和康复疗效评判的超声检测均应分别采用静息状态体位和卷腹状态体位; ② 治疗前诊断标准以平卧静息体位检测结果为主要依据(即体位不一致时，以静息体位结果为准); ③ 康复治疗过程中定期检测和治疗后检测时，采用卷腹体位作为评判疗效的主要依据(即体位不一致时，以卷腹体位结果为准)，但最终确定疾病治愈的标准应参考产后6个月静息平卧位腹白线宽度检测结果[6-7]。

3.1.3 超声检测时间节点: 应将DRA确立为产后常规检测项目，并建立统一的检测规范和诊断标准，从而提高早期康复干预率。除治疗过程中检测和治疗前后检测外，超声常规检测应设定多个时间节点。① 产后24 h检测，首选床边超声检测，数据记录存档，并作为复诊时对比和转归趋势的评估参考; ② 产后42 d复诊检测，对分离≥3 cm者，可诊断为产后DRA, 并尽早开展物理康复治疗; ③ 产后3个月检测，对比康复治疗后或自然恢复的转归趋势，对自然恢复不理想者实施康复治疗，对康复治疗效果不佳者调整康复治疗方案; ④ 产后6个月后检测，经规范化治疗后疗效不佳或情况加重者，在排除客观影响因素后，应调整康复治疗方案或强化综合康复治疗，仍有相当比例患者可改善或恢复正常; ⑤ 产后12个月检测，经规范康复治疗后，重度DRA仍无明显好转并伴有严重症状或明显腹部外形改变者，可考虑手术治疗。

3.2 改良分型的标准及意义

3.2.1 DRA的诊断标准值: 目前, DRA分离距离定量诊断在国内外尚无统一公认标准。国内外多个临床研究[8-10]报道产后正常人群最大分离距离是2.8 cm或2.9 cm, 均未超过3.0 cm, 与本中心临床研究结果基本一致。在确定分离正常值时，平均值和上限值是2个完全不同的概念，临床极少采用平均值作为正常值指标，故不应将2个概念相互混淆。基于近年来基础研究和临床验证、东方人群体型特征以及分娩后的自然恢复转归规律，确立分离距离≥3 cm为产后42 d复诊时DRA的诊断标准，并以此为基础创立改良分型标准。

3.2.2 DRA改良分型标准: 目前临床应用的传统分型标准与亚洲人群体型偏瘦的实际情况不符，易造成诊断和分型混乱[11-12]。本研究在多中心、大样本临床研究的基础上创立了DRA改良分型标准，将国外传统分型标准数值适当下调，以符合亚洲人群的体型和临床实际情况。改良分型标准增设疑似病例，使分型更为合理、可靠; 增设特重度病例，有助于制订针对性的治疗方案，合理判断疗效。

3.2.3 疑似病例的观察处理: 产后检测腹白线间距(IRD)>2～<3 cm可作为疑似病例进行观察与处理。年轻未育者腹直肌间距离的绝对正常值≤2 cm, 分娩后仅4.3%的患者在此范围内，产后3 d内检测疑似病例比率为52.2%, 42 d复诊时仍占39.9%。产后42 d时绝大多数产妇处在生理性恢复阶段，是临床鉴别和判定生理性过程或病理性分离的难点。疑似病例在首次复诊时应做好以下工作: ① 说明DRA的检测结果，结合个体具体情况如肌力、胎次、多胎型、分娩方式、BMI、体型体质、伴发疾病等影响恢复的因素进行综合分析，客观判断转归，提出有效的选择方案，充分尊重产妇选择权; ② 选择随访观察者，嘱咐患者避免负重和增加腹压的活动或工作，可在医生指导下先采用恰当的居家核心肌群针对性运动训练，并定期复查; ③ 若产妇无禁忌证且自愿，可早期采用综合物理康复治疗，有利于加快生理性恢复或治疗病理性分离; ④ 对分离无恢复趋势、原有症状无明显改善或新出现伴随症状者，应尽早采取相应的物理康复干预措施。

3.2.4 特重度的康复: 对产后42 d复诊时(或此后)检测DRA>10 cm特重度患者，首先要排除是否存在作为重要影响因素的伴发疾病，包括妊娠期糖尿病、免疫缺陷疾病(艾滋病)、潜在神经和结缔组织疾病、腹主动脉瘤、局部先天性发育不良或结构缺陷(或后天损伤)[13-14]。上述诸症均会出现肌肉和筋膜结缔组织明显萎缩和强度减弱，导致在相同外力作用下出现严重分离，故应注重追踪以上疾病线索，必要时应请专科会诊和进一步检查确诊。本研究中1例特重度病例伴有妊娠期糖尿病，在康复治疗的同时给予正规的血糖控制，分离距离从产后42 d的12.8 cm缩小为产后3个月的6.8 cm。由于上述伴随疾病均会导致不同程度的修复能力减弱，康复治疗难度加大、时间延长，需要制订精准的治疗方案; 物理康复疗效的不确定性较大，治疗前应重视加强与患者的沟通交流，在康复治疗过程中要加强评估和分析研判，及时调整治疗方案，若物理康复治疗无明显疗效，应考虑手术治疗。

3.3 改良DRA分类标准

在Corvino分类[15]基础上，依照最大分离距离所在的部位区域和相互关系，将产后DRA分为5个类型，其中Ⅳ型分为4个亚型。根据临床实际情况进行改良分类，使分类更加合理，更符合临床实际情况。分离分类标准可提示DRA的分布区域和最大分离距离的位置，对神经肌肉电刺激治疗时电极放置位置以及手法按摩时重点关注区域有重要的指导意义，对治疗过程中的超声检测评估和疗效评判均有重要的参考价值。