陈梦晓 陈建治

活髓切断术是切除冠部病变的牙髓，保留剩余健康牙髓活力，使牙齿仍有生命力的一种保髓治疗方法。成年人牙髓组织无良好的侧支循环，而乳牙和年轻恒牙较大的根尖孔有良好的血运，组织愈合能力强于根尖孔已闭合的成年恒牙，因此，活髓切断术常应用于乳牙或年轻恒牙。但这一论断尚缺乏循证医学支持，不少学者用临床治疗结果证明成年恒牙的牙髓组织也有良好的自愈能力［1］。目前，国内报道关于根尖孔已发育完全的成年恒牙的活髓治疗较少［1-2］。临床上对于不可复性牙髓炎的治疗方法首选根管治疗（RCT）。对于局部牙髓组织病变的患牙，RCT可以达到治疗目的，但违背了牙髓治疗过程中优先保存活髓的治疗理念。有学者提出牙髓炎的临床治疗应以预后为基础，如牙髓发生可逆炎症，则应尽力保存完整牙髓；如发生不可逆炎症，为改善治疗效果，选择部分或全部活髓切断术，如感染以及根髓，最后选择牙髓摘除术如RCT。活髓切断术治疗牙髓组织局部病变的牙髓炎更加符合生物学治疗观点［3］。以往认为牙髓易受损伤，髓腔低顺应性，感染后内部压力增加导致牙髓组织受损；缺乏侧支循环，难以有效运走先天和适应性免疫防御机制中的体液和细胞成分，这些物质的逗留将损伤牙髓组织［4］。在临床病例和组织学研究中已经证实牙髓组织有足够强大的免疫防御机制［5-6］，以及丰富的血管神经组织。牙髓中神经组织不仅传导疼痛信号，还参与炎症反应中的免疫调节和修复再生［7］。牙髓内的干细胞可分化成成牙本质样细胞，产生修复性牙本质，保护牙髓免受进一步损伤。如牙髓组织完全移除，牙髓修复的潜力就会降低［8］，牙髓免疫防御机制就会丧失。动物实验研究表明，去神经的牙齿在1周后硬度降低，呈白垩状，萌出速度减慢［9］。因此，牙髓的保留对于牙齿抗炎以及组织再生具有重大意义。

1 活髓切断术的适应证

1.1 乳牙及年轻恒牙 美国儿童牙科学会（AAPD，2014）治疗指南指出，活髓切断术适用于乳牙及年轻恒牙去除龋损后露髓，且牙髓状态正常或为可逆性牙髓炎。此外，年轻恒牙尤其是根尖孔未闭合的牙齿，外伤性露髓且活髓，也适用于该方法［10］。

1.2 成年恒牙 现有活髓切断术指南中未涉及成年恒牙的治疗，其在成年恒牙中的应用是近来国内外研究的热点，较多文献均报道活髓切断术在成年恒牙中的成功应用［11-15］。（1）牙髓炎：龋源性牙髓炎在去龋后发现牙髓暴露，在牙髓仍有活力的状态下（牙髓目视出血）可尝试采用活髓切断术。AWAWDEH等［16］研究活髓切断术治疗成年恒牙可逆性牙髓炎，三年随访成功率分别为83.7%，81.4%，74.4%。ASGARY等［17-18］报道不可逆牙髓炎患者活髓切断术与RCT的随机对照试验，并提供在12、24和60个月时临床和影像学评估根尖周健康的长期随访数据。结果显示，在随访12个月时，活髓切断术和RCT的临床成功率均较高。活髓切断术的放射学成功率与RCT相当。然而，在24个月时，两种干预的放射学成功率降低，但临床成功率仍然较高。在60个月时，成功率进一步下降，活髓切断术为71.3%，根管治疗为65.8%。（2）根尖周炎：磨牙不止一个牙根，病情发展较单根牙复杂，可能部分牙根内发生病变，部分牙根内牙髓活力正常。KOLI等［19］选择下颌多根磨牙为研究对象，要求有不可复性牙髓炎表现且近中根或远中根影像学上根尖周指数（PAI）［20］≥3，随机分为活髓切断联合RCT组与RCT对照组。其中联合组对下颌磨牙活髓根管内行活髓切断术，同时对有根尖病变根管行RCT，一年后联合组放射学成功率93.3%，对照组为90%，RCT和活髓切断术的结合是一种可行的符合生物学基础的微创治疗方案。（3）根分叉病变：慢性牙周炎出现根分叉II°或III°病变的上颌磨牙，且有一根出现垂直性骨吸收，传统方法一般在行RCT之后切除病变牙根，保留剩余牙体。JEPSEN等［21］对于出现根分叉病变的上颌磨牙，先采用活髓切断术保留根内活髓，再切除病变牙根，使剩余牙体保留根髓。这项研究在平均随访时间4.9年时间里，治疗成功率100%。

2 影响预后的因素

2.1 冠部严密修复 严密的冠部修复有利于减少微渗漏，减少继发性龋坏，对于活髓切断术后长期疗效十分重要［13］。组织学评估盖髓后矿化桥形成的质量，发现较多非矿化缺陷，即“隧道缺陷”，很容易被微生物入侵，尤其是使用氢氧化钙作为盖髓剂的牙齿。因此，在直接盖髓或活髓切断术后，应立即进行永久的严密修复体，以防止微生物入侵。临床研究结果强调正确封闭冠部的重要性，与复合树脂修复相比，全冠修复体的失败率最小，而树脂复合修复体增加治疗失败的风险［14］。除此以外，永久修复体放置时间与治疗结果存在一定联系，因此，建议在术后尽早永久修复［22］。

2.2 疼痛 术前患者疼痛情况对治疗预后判断有一定作用。有明显的自发痛、夜间痛等症状不建议活髓切断术，若仅为一瞬间剧烈疼痛，冷刺激疼痛，自发痛较温和，可以采用活髓切断术治疗，但仍有治疗失败的可能。有研究显示，20例有症状患牙（一瞬间剧烈疼痛或冷刺激疼痛或自发痛较温和），其中4颗在半年内发展为不可复性牙髓炎而治疗失败，其余5年内治疗成功［13］。

2.3 年龄 年龄是活髓切断术被关注的因素，杨光等［1］针对不同年龄成年患者活髓切断治疗的研究显示，老年患者治疗成功率可达80%，但相对青年组成功率较低。但更多研究则认为年龄对治疗结果的影响无统计学意义［17-18］。

2.4 止血 活髓切断术中控制出血被认为是手术成功的一个重要因素。一方面大量出血会产生一层薄膜，阻止牙本质和盖髓材料之间的接触，这一缺陷不利于细菌污染的控制；另一方面有观点认为，在一定时间内止血这一标准可以来判断这一部分组织状态是正常的。各研究的“止血剂”类型和止血方法各不相同，需要注意的是，必须避免使用硫酸铁、过氧化氢止血，因其会掩盖牙髓的炎症状态。但止血时间尚未有明确的规定，目前尚无研究表明需要多长时间止血合适［23］。然而，止血时间对活髓切断术的治疗结果无影响［13，22］。

2.5 盖髓剂的选择 （1）氢氧化钙作为最早使用的盖髓材料，一直是牙髓保存治疗（间接盖髓、直接盖髓和牙髓切断）的金标准。但其缺点有：①盖髓后牙髓表面炎症坏死；②在口腔液体中溶解度高，且会随时间而降解；③所形成的牙本质桥内部有隧道缺陷；机械强度低可能发生微渗漏以及远期治疗失败。（2）三氧化物凝聚体（MTA）在临床和体外试验均证实有良好的盖髓性能［24-25］，其比氢氧化钙有更高的治疗成功率，更少的牙髓炎症和可预测的硬牙本质桥形成［26］。MTA的缺点有：①牙体变色；②临床操作难度大；③凝固时间久；④价格昂贵。（3）Biodentine是一种改良的硅酸钙材料，其具有良好的力学性能和生物活性，凝固时间短（约12 min）且不会导致牙体变色。其临床效果和MTA差异无统计学意义［24］。有研究显示，经过3个月治疗后，对患牙进行电活力测试结果表示牙齿活力正常，且再次进入原先发生牙髓暴露的区域，可见到已经形成矿化的组织屏障（见图1）。（4）iRoot BP Plus是一种新型生物陶瓷材料，在临床应用中能取得较高的活髓保存率［27］。有研究显示其与MTA均具有较好的生物相容性，均能促进人牙髓干细胞增殖，能够促进细胞黏附、迁移，具有较好的成骨分化能力，且iRoot BP Plus促进人牙髓干细胞黏附、迁移和成骨分化的能力相对MTA更好［28］。

图1 A. 成年恒牙初次治疗去除龋坏后露髓，B. 盖髓剂盖髓3个月后再次进入可见白色矿化物，病例照片来自Ricucci医生

3 牙体牙髓疾病

3.1 可复性和不可复性牙髓炎分类 目前临床上对牙髓炎分类的判断依据主要是临床症状和体征。牙髓疼痛症状可能预示牙髓损伤，但不能用来预测牙髓损伤的严重程度。组织学研究表明，临床上诊断的不可逆牙髓炎不一定涉及整个牙髓。因深龋而拔除的第三磨牙的磨片显示，牙髓组织在龋坏下方可见局部炎症反应。若深龋进一步发展为牙髓炎可见牙髓组织内局部炎症状态加剧，范围进一步扩大，出现细菌的定植和微脓肿，但在病变下方的牙髓组织或根部牙髓还是正常状态［3］。最近牙髓学杂志评论建议，牙髓病的临床诊断应重新评估，因临床症状与牙髓病的相关性较差。局部牙髓组织出现病变剩余牙髓组织正常的状态和牙髓组织全部病变的状态是很难靠临床症状和体征加以区分的，其表现是不可复性牙髓炎的状态。有学者认为应根据炎症程度将牙髓炎分为早期、轻度、中度和重度［29］。

3.2 牙髓疼痛与炎症 牙髓中的疼痛感知取决于刺激的性质，但在很大程度上取决于神经纤维的类型和神经递质的促炎/抗伤害感受平衡。牙髓中较多离子通道与疼痛传导有关，如TRPA1、TRPV1和TRPV4。炎症期间，神经出芽以及TRP通道的表达增强，促进疼痛信号传导。此外，TRP通道可被细菌内毒素、组织损伤产物以及炎症环境的酸性pH直接激活。牙髓有丰富的神经纤维，其中A-δ纤维分布在牙髓外周区域，其疼痛阈值低能感知较锐利的疼痛如冷热刺激痛；C纤维分布在靠近髓核的区域，与前者相反其阈值高感知钝性疼痛。当病变波及牙髓组织，A-δ纤维受到激惹临床表现为典型的牙髓炎疼痛症状，此时更内部的牙髓组织可能并未波及（见图2）。

图2 牙髓受刺激模式图. 牙髓受到外界刺激时外围的A-delta神经先感受到，引发牙髓症状，深部的神经及牙髓组织还未受到波及

在临床实践中，即使将重要的主观（症状）和客观诊断（X线片、牙髓活力测试）加入到方案中，是否保留牙髓的决定也会有所不同。未来，口腔临床需要减少治疗的差异性，治疗方案应是基于对深部病变的明确定义和可靠的生物学上［30］。此外，保髓治疗的发展除理论研究的支持还需要新一代口腔医师的支持。评判根管治疗的疗效除患者的临床使用情况外，客观的检查方法主要是通过影像学检查，如根尖片。但考虑我国国情，保髓治疗的术后根尖片难以体现治疗的质量，难以和塑化治疗、干髓治疗在影像学上进行区分。所以，保髓治疗的推广和应用需要整个口腔医学界的共识，希望未来有更多的研究能关注活髓治疗的发展。