袁晓静 蔡艳 王茹 时瑀

由于具有房室同步功能的双腔起搏器相当于人为地在房室之间增加了一条只有前传功能的传导通路。所以当双腔起搏器患者发生室性早搏(简称室早)后,室性激动经房室结逆向传入心房,可被心房电路感知再次触发心室起搏(VP),如此反复,便形成起搏器介导心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT)。起搏器厂家通过延长室早后的心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory,PVARP),尽量使室早引起的逆传P波成为不应期内的心房感知事件而不被跟踪,从而避免PMT 发生。基于以上原因,起搏器对室早后的反应有着重要的意义。

设计室早后反应的目的是避免室早诱发PMT,还要避免竞争性心房起搏(AP),不同厂家及不同型号起搏器对于室早反应的名称及运作方式有所不同。雅培公司的起搏器将室早后反应称为室早选项(PVC options),在DDD(R)及VDD(R)模式下可用,在不同系列的起搏器中有两种反应方式＋PVARP on PVC和A Pace on PVC。当＋PVARP on PVC功能打开时,起搏器在感知室早后PVARP 会自动延长至480 ms,并在PVARP 后紧跟一个330 ms的警觉期。如果在330 ms内无心房感知,在警觉期结束时将触发AP。如果在330 ms内感知到自身P 波,会触发心室跟踪起搏。A Pace on PVC功能是在＋PVARP on PVC功能基础上的进一步增强。A Pace on PVC功能开启时(图1),同样心房会开通一个480 ms的PVARP,其中前150 ms为绝对不应期,后330 ms为相对不应期。如果在330 ms的相对不应期内感知到自身P波,就会在感知P波后的330 ms发放心房脉冲;如果330 ms内未感知自身P波,且VA 间期结束前也未感知P波,则心房脉冲就会按VA 间期结束时发放心房脉冲。

图1 A Pace on PVC功能的机理

1 临床资料

例1,患者女性,65岁,临床诊断病窦综合征。植入雅培起搏器,型号Victory XL DR 5816。动态心电图检查的片段见图2。基本心律为交界性逸搏心律,双腔起搏器呈DDDR 模式工作,基本频率60 次/分,休息频率45 次/分。但是根据雅培起搏器对于室早的定义,部分交界性逸搏被起搏器认定为室早,启动PVC 选项A Pace on PVC 功能。在感知的逆传P后330 ms发放AP脉冲,AP后未见相关P波(箭头处),心房失夺获,在设定AV 间期后发放心室脉冲,增加了不必要的右室起搏。在VP 的QRS 波后可见逆传P波,落在PVARP内,未被跟踪。该患者临床诊断为病窦综合征,自身心房率慢,参数设置休息频率45次/分,略慢于交界性逸搏频率。处理方法:提高休息频率,抑制交界性逸搏,减少其发生机会,使其不再触发A Pace on PVC功能。

图2 A Pace on PVC功能的表现

动态心电图检查的另一时间段心电图片段见图3。双腔起搏器呈AAIR 工作方式,在室早后启动A Pace on PVC功能。在室早后的逆传P波后330 ms发放AP脉冲。由于该老年患者心房不应期较长,AP 未能有效夺获心房,在设定的AV 间期后VP 带动心室,其后出现逆传P 波,落在PVARP之外,被心房感知再次带动VP,反复出现,形成PMT,其后出现假性室性融合波后自行终止。现代起搏器均具有自行终止PMT 功能,一般情况下可以不予特殊处理。但是该患者反复多次出现PMT,结合交界性逸搏出现时,PVC选项启动增加右室起搏比例,处理方法:关闭PVC选项。

图3 A Pace on PVC功能的表现

例2,患者女性,39岁,临床诊断为病毒性心肌炎,二度二型房室传导阻滞。植入雅培起搏器,型号Victory XL DR 5816。动态心电图检查的片段心电图见图4。窦性心律,频发插入性室早,起搏器呈DDD 模式工作。在室早后启动A Pace on PVC 功能,在一次室早后的“逆传P 波”,实际为窦性P波后330 ms发放AP 脉冲。自身下传的QRS波落在心房后心室空白期(post atrial ventricular blanking,PAVB)内,在设定的AV 间期275 ms后发放心室脉冲,引起VP的QRS波。此次心室脉冲落在自身心搏的T 波顶峰后,恰好落在心室易损期后,有诱发恶性心律失常的风险。而在另一次插入性室早后,自身QRS 波落在AP 后的交叉感知窗(Crosstalk Sensing Window,CSW)内,可见心室安全备用(Ventricular Safety Standby,VSS)。处理方法:积极治疗室早,关闭PVC选项。

2 讨论

A Pace on PVC功能设计的目的是既可避免室早后逆传P波被起搏器感知而触发PMT,又可避免室早后AP 脉冲落入逆传P波后心房易损期内而诱发快速性房性心律失常,还可使室早后尽快恢复房室同步[1]。但是上述两例均是在A Pace on PVC 功能功能运作时出现的不同不良反应。①由于雅培起搏器对于室早的定义:感知的R 波之前没有起搏或感知的心房事件。感知的R 波之前存在PVARP 内的心房感知事件,但R 波和P波的间距大于280 ms,该R 波也被认定为PVC。所以某些自身室上性激动被起搏器“诊断”为PVC,运行PVC 选项,触发额外的右室起搏。病例1由于过分地追求最小化AP,休息频率设置过低,结果导致不必要的VP。②逆行P波自身下传心室的QRS波在AP后,落在AV 间期中的心室空白期,不能被感知,在AV 间期后VP,形成一次额外VP(图4)。对于插入性室早而言,若窦性P波恰好落在后330 ms的相对不应期内,起搏器并不能区分心房电活动的起源,而只能从时间间期上来判断,也将被定为逆行P波,在330 ms处起搏心房。在AV 间期后VP,根据设定AV 间期的长短不同,可能会出现VP落在心室有效不应期而发生心室功能性失夺获,或者出现心室脉冲落在心室易损期。③成年人心房有效不应期正常范围在230～360 ms[2]。室早后逆行P波被起搏器感知但不跟踪,且在逆行P波后330 ms处发放AP脉冲,若有些患者心房不应期超出正常范围,大于330 ms,心房处于逆行P 波后的不应期,则心房将不能被夺获,在设定的AV 间期后VP,同时,提供了室房逆传的条件。若连续发生室房逆传、逆行P波被感知,则出现PMT。

本文两例心电图现象提示有些特殊功能的开启需因人而异,有些参数的不恰当设置可能会对患者造成不良影响,要求对患者进行个性化参数优化,以达到起搏器最佳治疗效果。