张天南，窦启锋

(新乡医学院第一附属医院 泌尿外科/新乡市尿流动力学重点实验室，河南 新乡 453100)

尿流率测定是对有下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)的患者进行下尿路功能障碍检查的初步测定方法之一，因为其无创、易于操作以及更加经济的特点，更易被接受。LUTS是男性常见的泌尿系统问题，通常划分为储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状，LUTS产生额外的心理压力及经济负担，严重影响着人们的生活质量[1]。排尿功能障碍在我国青年男性群体中也较为常见[2]，目前国内已有健康中老年男性的相关报道[3-4]，尚缺乏健康青年男性数据。为此，本研究分析了健康青年男性尿流率测定相关数据，在填补该年龄段国内相关数据空白的同时，为临床医生的诊断以及对患者的预后评估提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年11—12月于新乡医学院及新乡医学院第一附属医院招募500名青年男性志愿者为研究对象。纳入标准：(1)年龄<30岁的男性；(2)国际前列腺症状评分评估为无症状；(3)本人自愿行尿流率检测并签署知情同意书。排除标准：(1)接受检测时合并泌尿系统感染；(2)既往有泌尿系统手术史(不包括包皮环切术、精索静脉曲张结扎术等)；(3)有影响排尿的其他病史及用药史。本研究已通过新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法使用移动式家庭电子尿流率仪(XYS.WRM-2PN)在卫生间内进行通常排尿状态下的自由尿流率测定，在每次测量后均对设备进行重新调零，确保其能准确测量。检测设备通过蓝牙与智能手机连接，后台记录尿流量(voided volume，VV)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)、2秒时的尿流率、排尿时间以及尿流时间等排尿数据，并动态描绘尿流概要图，通过尿流概要图进行数据初步筛选，排除间断排尿及尿流率曲线不符合钟型、塔型或弓型的尿流率数据，以保证尿流率测定的准确性及可重复性。使用Sturges经验公式对连续变量尿流量以组距100 mL分为A(VV<100 mL)～G(VV≥600 mL)7组，对比每组之间Qmax、Qave及2秒时的尿流率的差异，了解我国青年男性不同尿流量下3项指标的变化情况。

2 结果

2.1 一般资料参与研究的对象年龄17～28岁，平均(19.89±2.64)岁，中位年龄19岁；身高1.55～1.95 m，平均(1.75±0.05)m，中位身高1.74 m；体质量47.0～125.0 kg，平均(67.89±10.05)kg，中位体质量65.0 kg；体质量指数(body mass index，BMI)16.07～38.58 kg·m-2，平均(22.23±2.89)kg·m-2，中位BMI 21.80 kg·m-2。7组年龄、身高、体质量、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 7组一般资料比较

2.2 Qmax、Qave、2秒时的尿流率A、B、C、D 4组组间以及与E、F、G 3组对比，Qmax与Qave差异均有统计学意义(P<0.05)，E、F、G 3组间Qmax及Qave的差异无统计学意义(P>0.05)。A组与其余6组间2秒时的尿流率差异有统计学意义(P<0.05)，B、C、D 3组与E、F两组间2秒时的尿流率差异有统计学意义(P<0.05)，G组与B～F组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 7组间Qmax、Qave、2秒时的尿流率比较

3 讨论

尿液的储存及排出是中枢、脊髓及外周神经节之间完好的神经通路与膀胱、尿道及盆底之间协调作用的结果，通过协调逼尿肌和尿道平滑肌、尿道括约肌和盆底的横纹肌之间的平衡控制正常排尿[5]。任何对下尿路的解剖器官或控制神经造成的损害都有可能引起异常排尿。神经源性功能障碍可导致逼尿肌功能异常，如逼尿肌过度活动和/或活动不足，或逼尿肌完全无收缩，具体情况取决于神经系统的损伤程度(皮质、骶上或骶下)。在无神经系统疾病的情况下，LUTS也可能是由解剖结构异常引起的，比如前列腺增生或尿道狭窄引起的流出道狭窄。

尿动力学是对评估下尿路功能及功能障碍的各种适用方法的总称，可以通过测量相关生理参数直接评估下尿路功能，包括非侵入性检查及侵入性检查，侵入性的压力-流率测定与尿流率测定相比，置入的膀胱测压管产生的梗阻效应导致最大尿流率降低，排尿时间延长[6]。除外测压管的机械梗阻作用，Suskind[7]通过对比女性置管前后自由尿流率参数及曲线变化后认为，测压管对尿道的刺激作用导致逼尿肌与尿道外括约肌的协同失调也是影响尿流率的重要因素。尿流率测定是诊断LUTS最重要和最有辨别力的非侵入性检查之一，通过计算单位时间内排出的尿量对排尿速度进行评估，通常用于：(1)下尿路梗阻如良性前列腺增生、尿道狭窄等手术的术前与术后评估；(2)联合膀胱测压、直肠测压、残余尿测定、肌电图鉴别患者的排尿异常为膀胱出口梗阻还是逼尿肌功能异常。自1956年Von Garretts[8]报道使用尿流率测定以来，其已成为目前膀胱出口梗阻治疗中应用最广泛的检查方法，也由于其简单和非侵入性的设置，成为评估良性前列腺梗阻的最经济有效的工具[9]。国际尿控协会标准化的尿流率测定的观测指标包括Qmax、Qave、2秒时的尿流率、VV、排尿时间、尿流时间、达峰时间，在Qmax、Qave和VV这3个主要观察指标中又以Qmax的临床意义最大[10]。尿流率测定作为一种非侵入性的尿动力学检测手段，因其具有无创、简便、经济、易于接受等优点，是筛查排尿功能障碍及评估患者治疗后改善情况的重要检测手段[11]。

尿流率测定结果受多重因素影响，除性别、年龄、身高、体质量、尿道情况、排尿方式等个体因素外，测试对象的心理及环境因素也不能被忽视[12]。传统的尿流率测定通常是在医院的门诊检查室中进行，一方面，患者需在检查室外进行较长时间的等待及憋尿，过度憋尿的情况时常发生，另外，由于医生、护士及检测人员的在场以及非常规的排尿环境，受试者会因白大褂效应[13]而感到紧张、焦虑，甚至出现膀胱羞怯现象[14]，导致不能排空膀胱而引起误诊。

本研究使用移动式家庭尿流率仪在常规的卫生间内对志愿者进行尿流率测定，测量设备通过蓝牙与卫生间外的智能手机连接进行尿流率数据收集并同步记录尿流概要图，使用简单，操作方便，便于进行人群的尿流率测定调查，在试验方法上与其他健康人群的研究相比是一种创新。本研究的对象是在完全自然、通常的排尿环境下进行检测，排尿过程中无工作人员在场，尽可能的消除了外界因素干扰，心理状态会更加放松，所得尿流率结果也更接近于真实水平，更具有代表性。已有报道证明，移动式家庭尿流率仪与Laborie尿流率仪相比具有一致性，2种检测设备的尿流率测定结果差异无统计学意义[15]。

本研究为了较为全面地了解健康青年男性尿流率情况，收集了除ICS推荐的150～400 mL至500 mL之外的其他VV情况下的尿流率数值，但为得出准确分析结果，使用了更为严格的排除策略：在对测定的尿流率曲线逐个分析后排除了所有间断排尿曲线，因为即使有较多的VV且减去多段排尿间隔时间，Qmax仍然会受多段排尿的影响而降低；尽管不能使用尿流率曲线作为标准进行诊断，但对于不符合钟型、塔型或弓形曲线的结果，可以提示基本的功能障碍，因此，对于异常曲线也进行排除。研究结果表明，当VV小于500 mL时，最大尿流率随VV增大呈增大趋势，不同VV分组之间的Qmax、Qave相比，差异具有统计学意义；VV在500 mL以上时，Qmax、Qave及2秒时尿流率均未见增大或减小，3组间的3项观测指标比较，差异也无统计学意义。

以Qmax表示的排尿速度受膀胱逼尿肌收缩力、腹压及膀胱出口阻力、尿道阻力等影响，在排除病变情况下，膀胱逼尿肌收缩力的影响最为显著[16]。而肌肉的收缩力与肌肉初长度密切相关，在无症状者排尿过程中，VV可以在一定程度上反映逼尿肌的初长度变化[17]，当VV处于某一值时，膀胱的扩张程度恰好位于逼尿肌的最适初长度，因此可以释放出最大收缩力，即表现为尿流率测定过程中的Qmax，这种变化过程也同尿流率曲线的变化趋势相符合。已有的研究证实Qmax有随VV增大呈先增大后减小趋势，并且过度憋尿时的Qmax降低，尿流曲线也发生改变[18]。国际尿控协会推荐进行尿流率测定的最佳VV在150～400 mL至500 mL[19]，当VV小于150 mL或大于400 mL时，Qmax变异较大，而在150～400 mL至500 mL时，Qmax相对稳定。本研究中，当VV小于150 mL，Qmax较小，部分甚至小于15 mL·s-1，对于本次测量来说，已通过尿流率曲线排除了排尿功能障碍曲线，结果准确，但未能真实反映该志愿者最稳定的Qmax，有误诊风险。一项来自印度的关于VV与年龄和性别的关系的研究显示，成年男性Qmax高于老年，青年女性Qmax高于青年男性；男性Qmax在15岁前随年龄增长而增加，在50岁后迅速下降，且Qmax随着排VV的增加而增加，在VV达到700 mL后会出现平台期，随后Qmax会下降[20]。

本研究中，随VV增大，并未看到Qmax发生明显下降，分析原因可能如下：(1)本研究对象均为在产生尿意的情况下进行自主排尿，无过度憋尿，缺乏过度憋尿状态的VV及尿流率参数；(2)逼尿肌收缩力及顺应性随年龄增大会逐渐减弱[21]，本研究对象均为健康青年男性，与健康中老年男性相比，需要更大的VV才能引起Qmax下降；(3)与传统的尿流率检测相比，本研究采用的是家庭尿流率仪，通过远程监测，在厕所对研究对象进行尿流率数据的收集，减少了研究对象的心理负担、紧张情绪及周围环境的影响。

综上所述，健康青年男性Qmax在VV小于500 mL时随VV增大而增大，并且，使Qmax降低的尿流量大于健康中老年男性。尽管单纯的尿流率测定并不能明确排尿异常的病理学原因是膀胱出口梗阻还是逼尿肌功能异常，需结合膀胱测压、直肠测压、残余尿量及肌电图等进一步明确[22]，但对鉴别正常还是异常排尿具有非常高的敏感性[23]。本研究结果是在较为充分地排除可能存在的干扰因素后所得，这些结果有助于临床医生对有下尿路症状的就诊患者行尿流率检查时，根据其不同的VV，对最大自由尿流率、Qave及2秒时尿流率进行评估，从而对青年男性排尿功能障碍进行有效的初步筛查，也可对该年龄段排尿异常患者药物或者手术治疗后的疗效进行初步评估。需要注意的是，当VV过小时，Qmax偏小，不能真实反映测试对象的尿流率水平。因此，即使有较小VV下的健康人数据，在进行临床测定时，仍建议采用更为合适的VV下的数据进行评估，以降低误诊风险。