洪 燕，郭海萍，陈金连，黄维芬，张志东

（儋州市人民医院心胸外科，海南儋州 571799）

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是一种严重的突发性心血管疾病，患者可出现主动脉反流、心包填塞、多脏器缺血、充血性心力衰竭及休克等多种并发症，极易增加患者死亡的风险［1］。目前，A 型AAD 的诊断主要依靠临床表现和影像学技术，但是临床表现缺乏特异性，而影像学诊断存在耗时长、造影辐射等缺点，不能作为A 型ADD 早期筛查的常规筛查手段。微小核糖核酸（microRNA，miR）是一类长19～23 个碱基的单链非编码小分子RNA，与AAD 的诊断和预后有关，在提高AAD 的早期诊断方面具有巨大潜力［2］。有研究指出，miR-23a 在AAD 患者中异常表达，可能通过调节丝裂原激活的转录因子在AAD 的发病机制中发挥重要作用，在诊断AAD 方面具有很好的临床价值［3］。D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的敏感指标，在AAD 患者中其浓度显著升高，可为AAD 的早期诊断及预后判断提供帮助［4］。本研究对A 型AAD 患者血浆miR-23a 及D-二聚体浓度进行检测，分析其对A 型AAD 的诊断及预后判断的价值，旨在为A 型AAD 的诊治提供指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年12 月儋州市人民医院收治的A 型AAD 患者136例，其中男101例，女35例，年龄（53.70±10.92）岁。收集A 型AAD 患者发病当天的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、体温、基础疾病、血压及影像学检查结果等。患者入院后常规给予硝普钠和β 受体阻断药，同时根据患者的手术适应证情况合理选择人工血管置换术，主要原则是切除内膜撕裂或易破裂的部分主动脉，修复剥离内膜，用人工血管移植、成形或置换，重建主动脉管道。以136例A 型AAD 患者住院治疗当天为研究起点，A 型AAD 患者痊愈出院或死亡作为研究终点，根据其住院期间存活情况分为存活组（96例）和死亡组（40例）。另选取60 名体检健康者作为对照组，其中男43 名，女性17 名，年龄（52.86±9.73）岁。

纳入标准：（1）经主动脉计算机断层扫描血管成像明确诊断为AAD；（2）临床病例资料记录完整。

排除标准：（1）合并心力衰竭、心肌梗死、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及家族性主动脉夹层瘤等的患者；（2）孕妇及哺乳期妇女。

1.2 观察指标

对照组研究对象采集空腹静脉血，所有A 型AAD 患者均于发病当天抽取静脉血3 mL 置于乙二胺四乙酸抗凝管中，3 500 r/min，离心10 min分离血浆于EP 管，-70℃低温冰箱保存待测。miR-23a 引物：上游为5′-ACGTACTATCATAGAGATCT-3′，下游为5′-GACTGCATGTAGATGTGCAT-3′。在ABI 7500 型荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）仪上进行实时荧光定量PCR。反应体系为20 μL：TaqMan MicroRNA Assay 1.00 μL，

cDNA 1.33 μL，TaqMan 2×Universal PCR Master Mix 10.00 μL，ddH2O 7.67 μL，混合后离心放入定量PCR 仪。扩增条件为95℃变性30 s、60℃退火30 s、72℃延伸60 s，进行45 个循环。采用2-△△Ct法计算miR-23a 表达浓度。D-二聚体浓度检测采用全自动凝血仪及配套试剂盒。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用卡方（χ2）检验。应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血浆miR-23a及D-二聚体浓度对A 型AAD 患者诊断及预测死亡的价值。应用多因素Logistic 回归分析对影响A 型AAD 患者死亡的危险因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性主动脉夹层组和对照组研究对象的一般资料比较

AAD 组和对照组研究对象的性别、年龄、BMI、基础疾病、体温及血压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 AAD 组和对照组研究对象一般资料比较［n（%），］

表1 AAD 组和对照组研究对象一般资料比较［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 AAD 组和对照组研究对象血浆miR-23a 及D-二聚体浓度比较

AAD 组患者血浆miR-23a 及D-二聚体浓度分别为1.38±0.45、（6.32±1.74）μg/mL，均明显高于对照组的0.24±0.06、（0.35±0.07）μg/mL，差异均有统计学意义（P＜0.001），见图1。

图1 AAD 组和对照组研究对象血浆miR-23a 及D-二聚体浓度比较柱状图

2.3 死亡组和存活组患者血浆miR-23a 及D-二聚体浓度比较

死亡组患者血浆miR-23a 及D-二聚体浓度分别为2.08±0.72、（8.70±2.28）μg/mL，均明显高于存活组患者的0.63±0.56、（3.66±1.34）μg/mL，差异均有统计学意义（P＜0.001），见图2。

图2 死亡组和存活组患者血浆miR-23a 及D-二聚体浓度比较柱状图

2.4 血浆miR-23a 及D-二聚体浓度诊断A 型AAD的价值

血浆miR-23a 及D-二聚体浓度诊断AAD 的最佳截断值分别为0.86、3.37 μg/mL，两项联合诊断A型AAD 的曲线下面积（0.910，95%CI：0.852～0.972）明显高于单项miR-23a（0.840，95%CI：0.782～0.903）及D-二聚体（0.814，95%CI：0.756～0.875），差异有统计学意义（P＜0.05），其敏感度和特异度为90.8%和86.5%，见表2 和图3。

图3 血浆miR-23a 及D-二聚体浓度诊断A 型AAD 的ROC 曲线

表2 血浆miR-23a 及D-二聚体浓度诊断A 型AAD 的价值

2.5 血浆miR-23a 及D-二聚体浓度预测A 型AAD患者死亡的价值

血浆miR-23a 及D-二聚体浓度预测AAD 患者死亡的最佳截断值分别为1.30、6.29 mg/L。两项联合预测A 型AAD 患者死亡的曲线下面积（0.938，95%CI：0.877～0.995）明显高于单项miR-23a（0.854，95%CI：0.795～0.915）及D-二聚体（0.825，95%CI：0.768～0.886），差异有统计学意义（P＜0.05），其敏感度和特异度为94.3%和88.7%，见表3 和图4。

图4 血浆miR-23a 及D-二聚体浓度预测A 型AAD 患者死亡的ROC 图

表3 血浆miR-23a 及D-二聚体浓度预测A 型AAD 患者死亡的价值

2.6 多因素Logistic 回归分析影响A 型AAD 患者死亡的危险因素

以A 型AAD 患者是否发生死亡为因变量，miR-23a 及D-二聚体为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示血浆miR-23a（OR=2.246，95%CI：1.630～5.171）及D-二聚体（OR=1.752，95%CI：1.206～3.218）浓度升高是影响A 型AAD 患者死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析影响A 型AAD 患者死亡的危险因素

3 讨论

A 型AAD 是一种起病急骤、病情凶险、进展快速的急性主动脉疾病，若不进行恰当和及时的治疗，破裂的风险大，病死率高［5］。miR 是一类内源性、非编码小分子RNA，参与调控细胞的增殖、凋亡、侵袭、迁移和分化等过程，在不同生理或病理状态下呈现差异性表达，可能是AAD 诊断或预后预测的潜在标志物［6-7］。Xue 等［8］研究认为，miRNA 在主动脉夹层中的表达浓度较对照组明显升高，miR 的过度表达通过靶向SMAD4 诱导血管平滑肌细胞增殖和迁移，可能参与主动脉夹层的发生、发展。D-二聚体是交联纤维蛋白降解片段中的特异性终产物，是反映机体内纤溶亢进、高凝状态的有效指标，在AAD 的诊断中具有很好的参考作用［9］。Li 等［10］研究表明，主动脉夹层患者D-二聚体浓度显著升高，不同病期主动脉夹层的D-二聚体浓度存在显著差异，并可反映主动脉夹层的稳定情况，在主动脉夹层的早期筛查中具有较好的价值。然而，关于miR-23a在A型AAD中的表达情况及其预测A 型AAD 患者死亡的价值尚未清楚。

本研究结果显示，与对照组研究对象比较，AAD 组患者的血浆miR-23a 及D-二聚体浓度明显升高，且死亡组较存活组明显升高，提示血浆miR-23a 及D-二聚体浓度升高与AAD 患者死亡风险有关，可能是判断AAD患者预后的有用指标。分析其原因，一方面可能是miR-23a 通过调控多个信号通路，如细胞增殖、迁移及血管炎症等，参与了AAD 的发生、发展；另一方面死亡的AAD 患者主动脉中层撕裂程度较严重，激活凝血系统及后续的纤溶过程比较活跃，使血浆中D-二聚体浓度升高。Xu 等［11］研究发现，miRNA 在A 型AAD 中异常表达，参与了A 型AAD 的发病机制，可以作为A 型AAD 诊断的非侵入性生物标志物，具有较好的应用前景。Mori 等［12］研究认为，患者入院D-二聚体浓度不仅是预测AAD 短期预后的一个有价值的指标，而且也是预测AAD 长期预后的一个有价值的指标。

本研究ROC 分析结果得到miR-23a 及D-二聚体两项联合诊断A 型AAD 及预测A 型AAD 死亡的曲线下面积均最大，其敏感度和特异度较好。这说明miR-23a 及D-二聚体对A 型AAD 诊断及预后判断具有一定价值，两项联合检测有助于提高A 型AAD 诊断及预后判断的效能。路晨菲等［13］研究认为，miR 表达异常与AAD 患者严重程度有关，miR 对AAD 的早期有效诊断及治疗极为重要。Wang 等［14］研究发现，AAD 患者的主动脉组织和血浆中有4 种miR 表达上调，这些升高的miR主要靶向与细胞黏附、细胞外基质代谢、细胞骨架组织、炎症和与细胞周期相关的多种信号通路相关的基因，可能是AAD 的潜在诊断标志物，但仍需进行更大规模的抽样调查进一步证实。另有研究表明，AAD 患者的D-二聚体浓度升高，D-二聚体浓度＜0.5 mg/L 是排除AAD 的良好预测指标，其敏感度为94.0%，特异度为56.8%，症状发作后24 h 内D-二聚体浓度可有助于鉴别AAD 与其他胸痛的病因［15］。此外，本研究多因素Logistic 回归分析显示，miR-23a 及D-二聚体浓度升高是影响A 型AAD 患者死亡的独立危险因素，提示miR-23a 及D-二聚体高表达的A 型AAD 患者，其发生死亡的风险较大。因此，在临床工作中，应密切关注miR-23a 及D-二聚体浓度变化，才能更好地进行风险评估及指导治疗。徐文豪等［16］研究也发现，D-二聚体对评估A 型主动脉夹层动脉瘤患者术后远期预后有一定价值，其浓度越高提示预后越差。

综上所述，A 型AAD 患者血浆miR-23a 及D-二聚体浓度明显升高，miR-23a 联合D-二聚体检测对A 型AAD 诊断和预后判断具有较好的参考价值。但本研究为单中心的回顾性分析，随访时间较短，无法全面评估miR-23a 在AAD 中的长期变化，今后仍有待进一步深入研究。