纪小林，郑添尹，陈加社，李智铭，张 超

（1.温州医科大学，温州 325000；2.丽水市中心医院 皮肤科，丽水 323000；3.温州医科大学附属第一医院 皮肤科，温州325000； 4.温州医科大学附属第二医院 综合外科，温州 325000）

1 临床资料

患者，女，32 岁。因“全身丘疹、结节2 年”来我院门诊就诊。患者2 年前孕期无明显诱因下开始出现全身皮肤散在淡红色粟粒丘疹、结节，2 年来皮疹逐渐变大并不断增多，由于无自觉症状，未治疗。患者自发病以来，无发热、关节疼痛及口腔溃疡等不适症状，体重无明显改变。既往体健，个人史及家族史无特殊。系统查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。皮肤科检查：全身皮肤泛发淡红色粟粒丘疹、结节，质地较软，表面光滑，无压痛，尤以后背及双上肢为著，小部分皮损为淡黄色扁平丘疹（图1）。皮损表面未见毛细血管扩张、破溃及结痂。

图1 背部黄红色丘疹、结节

实验室检查：血常规、肝肾功能、尿常规及血沉等均未见明显异常，腹部B 超：肝、胆、胰、脾、双肾均无异常，肺部CT 检查未见明显异常。抗Sm抗体 阳性、抗核抗体 弱阳性、抗u1RNP 抗体 强阳性、抗ds-DNA 抗体 阴性、抗ssA 抗体 阴性、抗ssB 抗体 阴性、抗SCL-70 抗体 阴性。前臂皮损活检后组织病理示：“前臂”真皮可见灶状组织细胞浸润增生（图2）。免疫组化染色：CD1a（+），CD68（+），Ki67（10%+），Langerin（-），S-100（+）（图3）。电镜下未找到Birbeck 颗粒（图4）。

图2 真皮内灶状组织细胞浸润增生（2a：HE×40；2b：HE ×400）

图3 免疫组化染色（3a：CD1a 阳性；3b：Langerin 阴性）

图4 电镜图（胞核周围未见Birbeck颗粒）

诊断：未定类细胞组织细胞增生症。

治疗：给予维A 酸胶囊2 次/d，每次1 颗口服。治疗后3 个月电话随访，皮损较前减小，但未痊愈。

2 讨论

未定类细胞组织细胞增生症（indeterminate cell histiocytosis，ICH）又称为未定类树突状细胞肿瘤（indeterminate dendritic cell tumor，IDCT），是一种罕见的增生性疾病，其特征在于存在具有免疫表型特征的树突状细胞同时具有朗格汉斯细胞（CD1a 和S-100阳性）和巨噬细胞（CD68 阳性），但缺乏Birbeck 颗粒。Wood 等［1］1985 年首次报道该病，ICH 属于树突状细胞疾病的一种，目前尚未有ICH 的流行病学数据。国内以中文报道的ICH 的临床病例，有完整数据的共10例［2-9］。本文患者中年女性，孕期开始发病，病情进展迅速，皮损泛发全身，是目前可搜寻到文献中唯一在孕期开始发病的病例，这使本文具有特殊意义。

CD1a 的表达主要在朗格汉斯组织细胞增生症（LHC）和ICH 中发现。Langerin（CD207）是由朗格汉斯细胞产生，介导Birbeck 颗粒的形成，故它是Birbeck 颗粒的替代标记，LHC 中表达阳性，而ICH 中阴性表达，故本例病例的皮肤浸润液中缺乏Langerin 表达有助于诊断ICH，而非LHC［10，11］。我们的电子显微镜检查中未发现Birbeck 颗粒，进一步验证了我们的诊断。

ICH 其特征在于存在具有免疫表型特征的树突状细胞同时具有朗格汉斯细胞（CD1a 和S-100 阳性）和巨噬细胞（CD68 阳性），但缺乏Birbeck 颗粒。ICH 好发于面部和四肢，皮损表面见孤立性或多发性丘疹或结节、斑块，表面光滑，可相互融合，发病初期可呈狮面或玫瑰糠疹样特殊皮损表现［10，12-14］。ICH 皮疹可出现自发缓解但易复发［10］。但近些年，已有多位学者报道CD1a +、S-100 阴性变异的ICH确诊病例。Bard 等人描述了一个4 岁的非洲裔美国男孩，他以弥散性紫斑丘疹为特征。病变的活检显示为CD1a + S-100- ICH，其同时出现了结膜病变［15］。Tardio 等人报道了在48 岁时有弥漫性瘙痒性丘疹的类似表现。免疫组织化学也显示了CD1a +、S-100-免疫表型［16］。此外，Mask-Bull 等人报道了一例60岁的男性，患有CD1a +，S-100-皮肤组织细胞增生症，也出现了CD1a +、S-100 +肺组织细胞增生症［11］。该病的诊断要根据临床表现、组织病理和免疫组化。本报道中患者主要表现为全身广泛丘疹、结节，皮损未累及黏膜，暂未发现并发症。

ICH 变异的发病机制尚不清楚，皮肤巨噬细胞能够被诱导分化为朗格汉斯细胞，并且其被认为是朗格汉斯细胞、未定类细胞和巨噬细胞的常见过渡性巨噬细胞/树突状细胞祖细胞。据Ventarola DJ 等人报道，这种独特的免疫表型是由组织细胞成熟过程中发生停滞而引起的［13］。Davick 等人报告了两例缺少ETV3-NCOA2 基因易位的ICH 病例，但也有文章报告为阴性病例，故ETV3-NCOA2 基因易位与ICH 的相关性还有待进一步探讨［10，17］。Stringer 等报道了1例儿童在被蚊虫叮咬后出现皮疹，后被诊断为ICH，从而推测蚊虫引起ICH［18］。

目前ICH 没有确切有效的治疗方法，有文献报道了使用UVA、光疗、局部使用5-氟尿嘧啶、全皮肤电子束治疗、沙利度胺和手术切除皮肤病变的案例［10，11，13，15，16］。同时也有皮肤病变自发消退的报道［15］。

ICH 临床罕见，本文患者中年女性，孕期开始发病，病史较短，病情进展迅速，皮损泛发全身，根据临床表现及组织病理学等辅助检查，诊断ICH 明确，而妊娠对ICH 的发病有无促进作用尚待进一步随访观察。对于患者应加强随访，尤其是注意合并系统性疾病的可能。