孙运祥 左 韬 赵 磊 迟凯耀

甲状腺相关性眼病(Thyroid related ophthalmopathy，TRO)是一种与内分泌系统自身免疫密切相关的疾病，其多数好发于女性，原称Graves眼病，是成年人最常见的眼眶疾病，而且TRO的西医发病机制并不十分明确。TRO主要的病理特征表现为中性粒细胞、淋巴细胞、黏多糖等物质沉聚于眶内肌肉和脂肪细胞中，使眼部脂肪组织增生水肿、眼外肌肿大以及软组织纤维化[1]。主要表现的临床症状有：畏光、流泪，或眼睛异物感、干涩，或上下眼睑退缩、眼球突出、视物重影、眼球运动受限、角膜炎，严重者导致角膜溃疡及压迫性视神经病变等。近几年来，随着中医药研究不断的深入开展，在治疗甲亢性突眼方面具有了独到的见解，不仅可以采用针刺治疗，尤其是随着相关药物及动物实验的开展，其作用机制也已获得突破性进展，同时中药方剂在这方面的治疗效果已得到很多临床医师的广泛关注[2]。左韬教授为辽宁省中医眼病治疗中心资深专家，从医三十余年，在甲状腺机能亢进性突眼方面积累了丰富的临床经验。笔者通过收集这4年来治疗过的甲亢性突眼患者资料，对其疗效进行分析总结，以更全面地评价疏肝化瘀法对活动期甲亢性突眼症患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究主要采用回顾性研究分析的方法，选取2015年5月—2019年5月就诊于辽宁中医药大学附属第二医院的Graves眼病合并突眼症患者(初诊、复诊、随访)68例为研究对象，按照其治疗方法的不同分为对照组和治疗组，各34例。其中治疗组34例(67眼)，年龄最小19岁，最大52岁；病程：最短2个月，最长6年；突眼症状持续时间：最短3个月，最长4年；男性18例，女性16例。而对照组34例(65眼)，年龄最小21岁，最大51岁；病程：最短1.5个月，最长7年；突眼症状持续时间：最短2个月，最长5年；男性17例，女性17例。2组患者年龄、突眼症的发生病程及其性别经过统计资料分析，P>0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组突眼患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准主要参考《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》[3]：甲状腺弥漫性肿大、身体质量减轻、游离甲状腺素FT3、FT4高于正常、促甲状腺素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平明显降低，促甲状腺受体抗体(TRAb)阳性等，可确诊为甲状腺功能亢进症；突眼症的诊断标准：眼球的突出度≥ 18 mm，并且伴有与眼部相关体征和症状，包括眼睑退行、上睑迟落、流泪、眼睑水肿、球结膜明显水肿、异物感、眼球运动受限等，而在患者的既往病史中并无眼球及眼眶内其他病变。

1.2.2 中医证型诊断标准主要参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]：其中肝郁气滞兼血瘀证的主要症状和体征: 颈前肿大，并可触及肿块或结节，心悸，怕热多汗，多食易饥，形体消瘦。次症:胸胁胀痛，烦躁易怒，神疲乏力。舌苔脉象则表现为舌红或有瘀斑，脉弦滑或细。凡是主症为上述3项以上，次症为上述2项以上者即可诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合上述西医诊断及中医辨证诊断者；②患者均为自愿参与本研究者；③在本研究期间未用其他疗法。

1.3.2 排除标准①有甲亢危象、甲状腺肿瘤或者眼眶蜂窝组织炎者；②尚有孕妇或尚在哺乳期的甲亢妇女；③甲亢合并患有心、脑、肾功能发育障碍等严重功能病变者；④对于本次项目所用药物有所禁忌者；⑤曾在回访中失联或其他无法及时配合回访人员者。

1.4 方法

1.4.1 对照组采用常规药物治疗联合直流电离子导入，根据甲状腺功能情况予以甲巯咪唑片和优甲乐[5]；把20 mg注射用曲安奈德通过离子导入的方法进行导入，导入方法：首先是采用眼枕配液导入法，把配液置于直流传感器式电疗机的前端和正极；另一个配液电极用生理盐水置于枕部，电流强度调节主要是根据患者的耐受程度进行操作，每次20 min，每天1次。

1.4.2 治疗组在对照组的基础上予以中药疏肝化瘀汤口服，并配合针刺治疗。药物组成：柴胡15 g，白术15 g，当归15 g，白芍15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，栀子10 g，桃仁10 g，川芎 10 g，甘草10 g，生姜8 g。代煎，水煎取汁300 ml，150 ml/次，早饭前、晚饭后温服。针刺如下：眼针加体针取穴，眼针按照分区取肝胆、心小肠、脾胃区，采用眶外横刺法，不提插撵转；体针选用的主要穴位为百会、四神聪、风池、阳白、攒竹、四白、内关、太冲、足三里等，行撵转泻法，眼针及体针均留针20 min，眼针取针时用力平和，适当按压，防止出血，体针取针时可迅速拔针，取其泻法用意。2组治疗时间均4周为一个疗程，共3个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 眼球突出度当操作者使用何特(hertel)眼球突出计进行眼球突出度的测量时,将眼球突出计平放在两眼前,调整其两侧金属框之间的距离,使其尖端的小凹固定在两颞侧鼻窝缘的最低部分,告诉患者向前进行一个直视,观察镜面内的2条红线,使之相互重叠,观察并同时记录突出计两侧反射镜里的角膜顶点位置的毫米(mm)数，即为眼球突出度(突眼度)。

1.5.2 活动度应用Mourits等[6]所提出的TRO临床活动度评分表(Clinical activity score，CAS)进行评分。见表2。

表2 TRO临床活动度评分表(CAS)

1.6 疗效判定标准分别于治疗前、治疗后第4周、第8周及第12周观察患者的突眼度和复视、眼球运动、畏光流泪、异物感等临床症状。显效：眼部自觉复视、畏光流泪、异物感等症状明显消失，CAS评分<3分，眼突明显改善，突眼度较前减少2～3 mm及以上者；有效：上述眼部自觉症状有所好转，CAS评分>3分，眼突症状稍见改善，突眼度较前减少<2 mm者；无效：眼部症状略有改善，但眼部各指标无明显变化者[7]。

2 结果

2.1 治疗效果治疗组总有效率85.29%，对照组总有效率73.52%。2组研究结果通过数据分析显示，P<0.01，差异具有显著统计学意义。见表3。

表3 2组突眼患者治疗疗效比较 (例，%)

2.2 治疗疗效2组患者突眼度情况相比治疗前明显降低(P<0.05)，治疗组治疗后，患者的突眼度显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组突眼患者治疗前后突眼度比较

2.3 CAS评分经过数据分析统计所得出的结果显示，CAS评分治疗后明显降低(P<0.05)，与对照组比较，评分降低更明显(P<0.05)。见表5。

表5 2组突眼患者治疗前后CAS评分比较 (分，

3 讨论

甲状腺功能亢进性突眼症是一种因甲状腺疾病所引起的眼部损害表现，该类疾病与基因、吸烟、环境等各种生理因素密切相关，同时也与人体眼部组织自身免疫反应有关。可发生与甲亢的任何阶段，临床主要特点为眼睛肿胀、疼痛、眼球突出、眼部肌肉活动障碍等，其中通过适当的治疗可以恢复皮肤和患者的视力,减轻其痛苦，以恢复其正常面貌为主要目的[8]。目前中国临床上关于治疗甲亢突眼的主要方法有以下几个方面：药物治疗、放射碘治疗以及手术治疗，而药物治疗尤以使用糖皮质激素最为多见，有一定的疗效，不过患者的不良作用也相对明显[9]。

古代中医文献有关甲状腺功能亢进性突眼症认识很少。中医学认为甲亢属于“瘿瘤”范畴，而甲状腺功能亢进性突眼症属于中医学“鹘眼凝睛”“神目自胀”“ 肿胀如杯症”等范畴，“鹘眼凝睛”这个病名最早出自于中医眼科专著《秘传眼科龙木论·鹘眼凝睛外障》，其中提到“此眼初患之时，忽然痒痛泪出，五脏眼起皆硬，难以回转，不辨人物……此疾皆因五脏热壅冲上，脑中风热入眼所使”。而清代的《杂病源流犀烛·瘿病》中提到：“瘿之为病，其症皆隶属五脏，其源皆由肝火”，给出了与甲状腺有关的异常突眼的主要病因病机，那就是肝火旺盛。肝郁气滞，郁结化火，肝火烧灼，则眼眶突起有溃疡肿痛；热迫血行，致使大量血液从局部向内溢出动脉外，则出现球结膜大量的充血及水肿；肝火伤阴，气血津液耗伤，目失濡养，则视物模糊、复视；怒气化风，风邪上攻于目，则目痒畏光饮泣。肝气郁滞，气机升降失常，故气机不顺则血液运行不畅，长期则使人内生瘀血[10]。

根据其发病机制，在治疗甲亢突眼上以疏肝解郁、化瘀通络为主。疏肝化瘀汤的主要组方由柴胡、白术、当归、白芍、茯苓、栀子、牡丹皮、桃仁、川芎、甘草、生姜组成，本方用丹栀逍遥散进行加减，其中柴胡用来疏肝解郁，表里双解；白芍揉肝止痛；牡丹皮与栀子共用具有清肝热和凉肝血的功效；白术、茯苓共用主益气健脾、淡渗利湿；当归养血活血；川芎为血中气药，气行血自利；生姜温脾阳，为防止诸药寒凉过甚，损伤脾胃；加之甘草以调和诸药药性，诸药共奏疏肝解郁、化瘀通络之功。现代医学认为，牡丹皮中含有的牡丹酚新苷等有效成分可以起到镇静和抗心律失调的作用，可以加强人体自身的免疫力；柴胡、茯苓、白芍有调节免疫、镇静、补血保肝作用；白术中含有挥发油，有保肝、抗菌等作用；栀子、茯苓保护消化系统，同时可以降温抗菌；当归中的微量元素可以抗心律失常、增强免疫[11]。

近年来大量的医学文献有所报道，中医针刺治疗也具有良好的疗效。本研究主要从眼针和体针联合应用治疗此病，而本项目的眼针治疗方法由前辽宁中医学院彭静山教授独创，后经其高徒田维柱教授进一步总结完善，沿用至今，眼针疗法是从“观眼识病”的理论中发展而来的。“观眼识病”被明确地记录在《黄帝内经》中，而后世的医家则在其基础上逐渐形成了中国古代眼科学说中的五轮八廓学说。本次研究的眼针分区主要取肝胆区、心小肠区、脾胃区，一取其就近取穴原则，二取其疏肝解郁、化瘀明目之功，三取其胞睑疾病在于补脾胃之意。百会为足太阳膀胱经与督脉的交会穴，具有疏肝平肝、开腑宁神的作用。经外奇穴四神聪则有宁心神、调畅气机之功效。风池归于足少阳胆经，起于目锐眦，有益气祛风的作用，可以治疗各种目病等疾病。攒竹、阳白、四白局部近治，用于通利眼睛、明目安神。内关作为手厥阴心包经的络穴，同时也是属于八脉交会穴，善治肠胃心肌胸痹和精神情志等疾病,取其宁心、安神的作用，十二正经之肝经原穴是太冲，古籍中曾记载“五脏有疾，当取十二原”，针刺本穴，可以起到平肝熄风、疏肝降逆、理气通络的作用。足三里位于足阳明胃经，是胃经本经之合穴，也是胃之下合穴，有理气降逆、扶正通络之功。体针的应用既有近端取穴，又有远端取穴，既有本经取穴，又有互为表里经络取穴。诸穴位合用，共奏疏肝解郁、化瘀通络之功。甲亢突眼使用针刺进行治疗具有疗效好、标本兼治且没有不良反应的特点，正如现在中国人民医学卫生意识的上升，也越来越多地注重安全和绿色疗法，相对于长期服用药物进行治疗，使用针刺治疗TRO是非常显著和占据优势的[12]。

使用直流电配合中医药离子导入治疗方法其原理主要目的就是通过利用直流电场的作用以及与异性电荷场之间的差别性和电相吸、同性电荷之间互斥的一种化学原理,使得一些无机化合物或其他各种有机化合物及其中的一些药物和电离子经过眼睛皮肤、角膜、房水进入眼睛内部,使之能够有效地治疗眼表和眼底疾病[13]。既往应用曲安奈德注射液治疗TRO的剂量多为20或40 mg，治疗方法多为球后、半球后、球周及结膜下注射，一是对操作者有一定的药物注射操作要求，二是要求患者有一个很好的配合度，克服心理恐惧，本研究中使用直流电离子导入方式，患者无任何疼痛感，易于接受。曲安奈德有较强的抗炎、免疫抑制作用，金晶等[14]曾报道36例TRO患者球旁注射曲安奈德，患者眼部畏光流泪、上睑后退、眼痛眼胀等症状有所改善。王崇玉[15]采用半球后注射曲安奈德治疗TRO，可以促进眼睛及其周围各个病变部位区域局部药物的浓度增高，并且增强了抗炎、消水肿的功能，疗效显著，同时全身的不良作用及患者痛苦相对较小。

本文以此作为一项回顾性的研究，今后也需要继续做大样本量进行一些前瞻性随机双盲患者的对照研究,而且在治疗此疾病患者过程中的不良反应以及其复发率的观察也有所欠缺。但本研究通过随访的方式以及数据分析，总结得出疏肝化瘀法治疗甲状腺功能亢进性突眼(活动期)的疗效显著，值得在临床推广应用。