李文萍 徐 欣 郑文秀 王文雄

血管性认知障碍(VCI)主要是指由于脑血管疾病引起以认知功能障碍为表现的一类综合征。随着中国经济社会发展，人口老龄化日渐突出，脑血管患者比例不断升高，脑血管病发生后60%以上的患者均存在不同程度的认知障碍，这些患者中75%可能进展为痴呆，阿尔茨海默病是痴呆的第一大诱因，而血管性痴呆则是痴呆的第二大诱因[1]。VCI的早期主要表现为执行力、注意力及认知功能损害等，严重威胁老年人的健康，并造成生活质量下降，家庭及社会负担加重。临床治疗VCI目的在于早期诊断、治疗干预、最大可能阻止或延缓病情的发生和发展。氢质子磁共振波谱(1H-MRS)是一种无创性的功能性MRI检查方法，其可以对脑组织的生化代谢变化进行检测并定量分析，近年发现这种检查方法对VCI的早期诊断和预测病情的发展变化可能等具有重要的临床价值[2]。本研究通过随机对照法，利用中西医结合优势，研究涤痰汤对痰瘀型VCI患者的作用，并探讨1H-MRS对VCI早期诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2020年7月—2021年7月公开招募的来自福建中医药大学附属第二人民医院东二环分院内科及脑病科痰瘀型VCI患者，其中男性34例，女性26例；平均年龄(65.0±7.0)岁。随机分为2组，治疗组和对照组各30例。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审查批准(批准号SPHFJP-K2020009-01)。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》[3]，病程为脑卒中后3～12个月，患病前社会适应能力良好，可配合进行认知功能测试。认知功能评定采用蒙特利尔认知评估 (Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 量表。中医诊断标准：《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中痰瘀证痴呆的诊断标准，由2位高年资中医师进行辨证分析。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②年龄40～80岁；③MoCA量表≤26 分；④认知障碍由脑小血管病变导致，如腔隙性脑梗塞，除外大血管病变的病灶(直径>15 mm)及皮质或分水岭部位的梗死；⑤视觉和听觉功能良好，愿意接受测试并自愿签署知情同意书；⑥所有患者均为右利手。排除标准：①头部外伤、脑部的肿瘤或炎症、结核等器质性脑部病变；②其他明确诊断引起的痴呆，如阿尔茨海默病、帕金森病、路易体痴呆等；③MRI检查存在海马萎缩，伴有有生命征不平稳；④严重的精神病及心理疾病患者；⑤磁共振扫描禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法对照组：采用西医常规治疗，口服尼莫地平片(湖南百草制药有限公司)30 mg，每日3次。共90 d。治疗组：采用涤痰汤结合尼莫地平口服治疗。方剂参照《证治准绳》涤痰汤加减，组方为：胆南星6 g，法半夏9 g，枳实10 g，茯苓10 g，橘红7.5 g， 石菖蒲5 g，人参5 g，竹茹3.5 g，甘草3 g，水蛭3 g。每日1剂，水煎分2次服；西药同对照组。

1.3.21H-MRS使用德国 Siemens Skyra 3.0T 超导磁共振成像仪。使用12通道头部线圈，颅脑先常规扫描，再选取海马及扣带后回为感兴趣区，进行单体素采集，由2位有经验的放射科医师对左侧海马及扣带回后部进行MRS参数测量。尽量避开脑沟池、鼻旁窦区等高信号区，以免影响测量结果。最后软件自动识别并计算各代谢产物波峰的曲线下面积，根据设备给出的各代谢物信号强度的数值计算NAA/Cr比值。

1.3.3 观察指标治疗前、后均采用MoCA量表评估患者认知功能。并以磁共振自带的软件计算出2组患者左侧海马区以及扣带后回的NAA/Cr值。

2 结果

2.1 认知功能治疗前，2组MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗90 d后，2组MoCA评分差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后MoCA评分均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组认知障碍患者治疗前后MoCA评分比较 (分，

2.2 左侧海马及扣带回后部NAA/Cr变化情况2组治疗前左侧海马、扣带回NAA/Cr值，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,治疗组左侧海马区、扣带后回NAA/Cr变化值高于对照组(P<0.05)，治疗前后左侧海马区、扣带后回NAA/Cr对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组认知障碍患者治疗前后左侧海马及扣带回后部NAA/Cr值比较 (例，

3 讨论

在中医上，VCI属于神志病的范畴，可归类为“喜忘”“健忘”或“痴呆”，其基本病机为本虚标实，本虚多见气血阴阳亏虚，标实多见痰浊、瘀血。陈刚等[5]提出，痰浊是人体衰老过程中的最基本的病理因素。陈士铎的《辨证录》 也曾提到痰浊、瘀血是衰老并致阿尔茨海默症发生的重要原因。涤痰汤出自《奇效良方·卷一》，是由二陈汤加味而成，具有活血化瘀、涤痰开窍的作用。吴丽华[6]用涤痰汤加减治疗非痴呆型VCI患者，取得了较好的疗效，其研究提示涤痰汤组MoCA量表评分优于尼莫地平组。本次研究结果提示治疗组临床疗效优于对照组，说明涤痰汤对痰瘀型VCI患者有一定的治疗作用。本方中人参、茯苓、甘草补益心脾而泻火，法半夏燥湿化痰，胆南星熄风清热化痰，两者合用强化化痰之力，石菖蒲芳香开窍，竹茹清心开郁，橘红理气行滞，枳实破痰下气，甘草调和诸药，本研究用方在涤痰汤基础上加用水蛭，取其破血通经、逐瘀消癥之功，水蛭含有的天然水蛭素是最强的凝血酶抑制剂，有效防止管腔血栓形成，能显著改善缺血性卒中预后[7]。其方中石菖蒲的有效挥发油成分可以保护神经细胞，避免其缺血缺氧损伤，从而保护脑组织[8]，也有研究提示茯苓极性提取物可调节多种神经递质比例的平衡，有一定的镇静、催眠作用，并发现其可改善小鼠的学习记忆能力[9]。人参为补虚之要药，其活性物质具有一定的拟胆碱作用，在改善记忆、调节机体功能稳态等方面具有很好的作用[10]。

磁共振波谱(Magnetic resonance spectroscopy， MRS) 是一种无创的检测脑组织代谢物的技术，目前临床应用最广泛的为氢质子磁共振波谱(1H-MRS)，其能够通过测定各代谢产物如NAA、Cho、Cr等比值及浓度来反应神经细胞脱失情况、胶质细胞的增生情况以及能量代谢系统的改变[11]。NAA在脑内全部存在于神经元和轴突中，其浓度的高低反映了神经元的功能。早期研究发现某些疾病中大脑的NAA浓度偏低，如帕金森病、认知障碍性疾病等神经退行性疾病[12]。肌酸复合物(Cho)主要存在于胶质细胞的细胞膜上，其浓度增高则反映胶质细胞的增生，Cr常作为波谱研究的参照物，因其浓度在体内的各种状态变化均相对保持稳定[13]。白亮等[14]运用1HMRS技术发现，VCI患者有一部分虽无海马萎缩，但却存在着海马的代谢异常，研究发现VCI患者海马的NAA、NAA/Cr降低，并与认知水平呈正相关。优势侧海马和扣带回后部与高级认知功能密切相关，刘致利等[15]研究发现，对血管性痴呆的患者进行1HMRS分析，发现其左侧海马、扣带回后部NAA/Cr值低于健康对照组。故本研究运用1HMRS技术，观察VCI患者的左海马及扣带回后部NAA/Cr值的变化。本研究提示，治疗组左侧海马区、扣带后回NAA/Cr变化值高于对照组(P<0.05)，治疗前后NAA/Cr值对比，差异具有统计学意义，提示VCI患者临床改善效果与氢质子波谱相关指标的变化有密切关系，具有临床诊断价值及临床推广应用前景。

综上所述，涤痰汤可提高痰瘀型VCI患者的认知功能，具有很好的推广价值；随着MRS技术的不断发展，MoCa量表与1HMRS结合有望为VCI患者的诊断提供依据，但是1HMRS仍面临一些困难，脑内代谢物含量比脑脊液低得多，这将干扰到感兴趣区的氢离子，所以波谱可能重叠，出现结果的偏差。且本研究也存在如样本量较小的局限性，今后可在进一步增加样本量的基础上进行更深入的研究。