田 琴 杨正春

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，以远端对称性神经病变最具代表性，临床主要表现为双侧远端对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常等，是糖尿病足发病的危险因素，因此早期的防治尤为重要[1]。中药熏洗沐足法作为中医传统外治法之一，通过药液接触和热气熏蒸直接作用于下肢皮肤，使得玄府开通、气血运行畅达，起到舒经活络、活血止痛的作用，从而改善患者临床症状[2,3]。此方具有安全性高、简便易行、不良作用少等特点，是辅助治疗糖尿病周围神经病变的重要手段[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料以“糖尿病周围神经病变”及“熏洗”“足浴”“浴足”“外洗”“泡洗”为主题词，分别检索中国知识基础设施工程(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang Data)、中文科技期刊数据库(VIP)，检索日期为建库至2021年6月30日。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：所选文献均为临床随机对照研究；研究对象明确诊断为糖尿病周围神经病变；对照组及治疗组均予控制血糖、营养神经等基础治疗，治疗组中医治疗方法仅以中药局部熏洗为主；中药处方药物组成完整，且治疗效果确切；同一文献中不同证型的中药处方分别记录，重复发表的文献，选取数据较为全面的1篇。排除标准：动物实验研究类、综述类、学位论文、医案报道类文献。

1.3 数据库的建立与规范化将符合标准的文献整理录入Excel表中建立数据库，录入内容包括文献名、作者及单位、发表时间、中药处方、观察指标等，将数据库中的药物进行规范，如七叶一枝花统一为重楼，制没药统一为没药。

1.4 数据分析利用Excel数据透视表对录入处方中药物频次进行统计；利用IBM SPSS Modeler 18.0绘制复杂网络图，对药物进行关联规则分析；利用IBM SPSS Statistics 21.0对高频药物(频数≥20)进行系统聚类分析。

2 结果

本研究共检索到文献3184篇，删除重复文献、阅读文献摘要及全文后，筛选出符合标准的文献共138篇，涉及方剂140首。

2.1 药物频次分析纳入的140首方剂共涉及中药193味，累计中药共1329味，其中用药频次≥20的中药共22味，按照频次由高到低排序的药物频次分布。见表1。

表1 高频药物频次分布

2.2 药物关联规则分析利用IBM SPSS Moderler 18.0进行Apriori关联规则分析，设置最低条件支持度为10%，最小规则置信度为80%，最大前项数为2，得到关联规则共32条，按照支持度百分比由高到低排序前10条见表2。利用IBM SPSS Moderler 18.0绘制药物复杂网络图，设置弱链上限为15，强链下限为35，链接大小显示强/正常/弱类别，得到的复杂网络图见图1。

表2 药物关联规则分析

图1 药物复杂网络图

2.3 高频药物系统聚类分析利用IBM SPSS Statistics 21.0对高频药物(频数≥20)进行系统聚类分析，设置聚类方法为组间联接，度量标准区间为Pearson相关性，绘制得到统计分析图。见图2。

图2 高频药物系统聚类分析

3 讨论

糖尿病周围神经病变属于中医学“消渴病痹证”范畴，中医学认为[5-7]，消渴后期的主要病机当属阴虚为本、燥热为标，加之久病入络、耗伤气血，致脏腑、阴阳虚损，进而导致瘀、痰等病理产物阻滞脉络，肌肤、肌肉失于濡养或血脉闭塞而出现肢体远端麻木、凉感、疼痛等不适。故此病多属本虚标实、虚实夹杂之证，气血阴阳虚损为本，瘀血、痰浊、湿邪为标[8,9]。

药物频次分析结果表明，中药外治法治疗糖尿病周围神经病变频次排序前10位的中药分别是红花、桂枝、川芎、鸡血藤、透骨草、当归、黄芪、艾叶、赤芍、没药、伸筋草。其中红花、川芎、鸡血藤、当归、赤芍、没药等均有活血祛瘀、通络止痛之效，说明化瘀通络法是外治法治疗糖尿病周围神经病变的核心法则，这与庞国明等[10]、王艺霖[11]认为“瘀血为贯穿消渴病痹证的主要病理因素”的观点相符。当归、赤芍等均有清热功效，桂枝、艾叶、黄芪均属温通类药物，临床可加用治疗糖尿病周围神经病变不同证型[12]。并且黄芪、桂枝、赤芍均为黄芪桂枝五物汤之药物组成，《金匮要略》载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪甘温益气，倍生姜助桂枝通阳行痹，芍药和营理血，生姜、大枣调和营卫，诸药相合，温、补、通、调并用，共奏益气通阳、和营行痹之效。而现代医学研究则表明黄芪桂枝五物汤单味药及复方均可通过调整多种信号通路、调节生物活性因子、作用于多个靶点等来改善患者下肢症状[13,14]，临床也将此方作为治疗糖尿病周围神经病变的基础方。《滇南本草》中记载透骨草可外洗用于治疗筋骨肌肉疼痛，原文言：“其根、梗，洗风寒湿痹，筋骨疼痛，暖筋透骨，熬水洗之”。伸筋草亦有除湿消肿、舒筋活络的功效。此外，糖尿病周围神经病变伴有不同程度气血阴阳虚衰[15,16]，而鸡血藤、当归补血调经，黄芪补气升阳、生津养血、化瘀通络的同时还兼具补益的作用。

关联规则分析结果显示，关联规则按支持度百分比由高到低排序前10位分别是：红花-艾叶、红花-当归-桂枝、红花-黄芪-桂枝、红花-桃仁、桂枝-细辛、没药-乳香、红花-赤芍-桂枝、红花-花椒、没药-乳香-红花、红花-桃仁-桂枝。关联性最强的药物组合为红花-艾叶，《长沙药解》言红花：“味辛，入足厥阴肝经，专行血瘀”。《雷公炮制药性解》：“艾叶温能令肝脾疏畅，而无壅瘀之患。夫人之一身，惟兹气血两端，今土木既调，则营卫和而百病自却矣”。两者配伍既可温经通络，又能调畅肝脾，濡养形体官窍。红花-当归-桂枝、桂枝-细辛、红花及赤芍-桂枝等可见于当归四逆汤，此方出自《伤寒杂病论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。手足厥寒与脉细欲绝并见，是血虚寒凝经脉，气血运行不畅，四肢失于温养所致，故方中当归补肝养血以行血，配以芍药益营养血。桂枝、细辛温经散寒以通阳，通草入血分而通行血脉，炙甘草、大枣补中益气以生血。诸药合用，养血通脉、温经散寒，是临床治疗血虚寒凝证的首选方剂[17, 18]。原方中有通草而无红花，然红花味辛、性温，亦可活血通经、祛瘀止痛。桃仁-红花见于血府逐瘀汤、桃红四物汤、桃仁红花煎，与乳香-没药均为活血化瘀、祛瘀止痛的经典药对。

聚类分析得到5组聚类方。第1类为乳香、没药，根据关联规则分析亦具有强关联性，《雷公炮制药性解》注：“乳香辛香发散，于十二经络无所不入”“没药与乳香同功，大抵血滞则气壅瘀，气壅瘀则经络满急，故痛且肿，得没药以宣通气血，宜其治也”。两者相伍，加强活血止痛、消肿生肌之功。第2类当归、川芎、赤芍、桃仁、地龙，当归补血、活血通络而不伤血，川芎、赤芍、桃仁助当归活血祛瘀，地龙通经活络，力专善走，并引诸药力直达络中，配以温通辛散之解表药桂枝、细辛，为行气活血通络类。第3类为红花、花椒、艾叶，红花-艾叶为本研究得出关联性最强的药物组合，《神农本草经》载花椒：“温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛”，此类为温经通络、活血祛瘀类。第4类为鸡血藤、黄芪、牛膝，除活血通经外，鸡血藤补血，黄芪补气、生津养血，牛膝补肝肾、强筋骨，为补虚活血类。第5类为丹参、威灵仙、苏木、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝，为祛风除湿、活血通络类。

综上，本研究采用数据挖掘的研究方法对中药外洗治疗糖尿病周围神经病变的用药规律进行较为全面、客观地分析与总结，得出糖尿病周围神经病变外治应以活血化瘀、舒筋通络为主，辅以行气、解肌、温里、清热、补益、祛风除湿，与糖尿病周围神经病变病机基本相符，为新药开发提供一定的参考。