杨立芸

新泰市人民医院，山东 泰安 271200

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病患者由于长期血糖控制不良而导致的肾脏微血管病变。DKD起病隐匿，早期临床症状不明显，若不及时干预，病情进展可导致终末期肾衰竭，严重危害患者的健康［1］。研究显示，糖尿病患者中每年有高达17.1%～23.9%的DKD 患病率［2］，根据国际糖尿病联合会估计，2040年全球糖尿病患者将达6.42亿，约40%糖尿病患者发生DKD［3］。DKD为终身进展性疾病，病程较长且预后较差，部分患者会出现焦虑、抑郁等多种不同程度的不良情绪，严重影响治疗效果和生活质量。目前，对该类患者的护理管理多为常规治疗加健康教育等，缺乏系统、全面、个性化的护理管理措施［4］。研究表明，早期科学合理的个体化护理干预可明显改善患者临床症状，改善患者预后。个体化护理是一种根据患者实际情况而实施的个性化护理服务，满足患者生理、心理及精神上的护理需求，有利于提高患者治疗依从性，改善临床护理质量［5］。本研究旨在探讨早期个体化护理干预对早期DKD患者的治疗依从性、负性情绪以及生活质量的影响，为针对DKD患者制定合理的干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年5月在新泰市人民医院就诊的60 例DKD 患者为研究对象，采用数字奇偶随机法分为观察组和对照组，每组30例。纳入标准：①符合DKD 诊断标准，糖尿病肾病分期≤Ⅲ期［6］，还未达到透析和肾移植在内的肾脏替代治疗的患者；②患者及家属沟通交流、认知能力均正常。排除标准：①非糖尿病引起的肾病患者；②合并恶性肿瘤、传染病及免疫系统病症的患者；③患精神病及认知能力异常的患者。本研究经新泰市人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。对照组：年龄31～79（58.2±1.7）岁，男19 例，女11 例，患病病程约6 个月～8年；观察组：年龄35～81（59.5±1.8）岁，男21 例，女9 例，患病病程在3个月～9年。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采取常规护理及随访 由责任护士为患者住院期间进行护理及健康宣教，包括饮食、心理、生活方式、微血糖监测、对症治疗及应用药物的注意事项等内容。出院时进行出院流程、出院带药及应用指导，门诊复査时间及检查项目，DKD 发病相关危险因素等内容，发放宣教材料。出院后定期电话随访，并进行心理辅导，微信公众号定期发放健康教育知识，如科学饮食营养科普知识、运动及用药指导、复查项目、注意事项等。

1.2.2 观察组患者在常规护理基础上采取个体化护理干预措施 培训研究前对团队成员统一培训个体化护理管理的相关内容，要求熟练掌握调查问卷内容、专业知识与技能、个体化管理流程、健康宣教咨询、实施内容及步骤、跟踪随访、评价方法等，注重强化训练沟通方式与技巧，考核合格后，方可进行个体化护理管理。成立个体化护理团队，由多学科协作组成，1 名护士长为组长，1 名临床医生为副组长。营养师1名、心理医生1名、专科责任护士4名、小组管理员（护士）1名，共9人组成干预小组。小组采取“头脑风暴法”讨论制定工作职责，包括：（1）制定个体化护理质量控制目标；（2）专科培训；（3）制定个体化护理方案；（4）推进个体化护理计划的实施步骤；（5）追踪随访及效果评价。个体化护理方案由小组成员以及患者和家属共同参与讨论制定，医生以疾病治疗为主；责任护士完成工作实施，如健康教育、护理指导、数据收集并记录等；营养师根据每位患者情况制订个体化膳食方案；心理医生负责患者心理评估及疏导，制订个体化心理干预方案；小组管理员负责管理计划、协调、监测、跟踪并定期进行随访及效果评价；护士长监管各个环节实施情况及质量控制。

1.2.3 实施个体化护理干预 首先在患者住院期间、出院后进行护理问题评估和实施个体化护理管理。（1）住院期间：小组管理员在患者办理住院2 h后，建立个体化护理管理档案，如个人的基本信息、经济情况、文化程度、参保类型等。通过对每位患者评估、观察、护理查体，并结合患者既往史、现病史、目前有无并发症等综合情况，评估记录患者存在的护理问题，如心理状态、生活状况、各项检验指标等。管理员组织成员共同评估患者所有资料，讨论确定主要护理问题。持续动态观察患者病情变化，及时发现新的护理问题，随时调整护理干预计划。医生、营养师要评估患者各项化验指标、营养状况及饮食习惯，制定个性化DKD 营养饮食；心理医生定期评估患者的情绪变化，制定个性化心理干预方案。（2）出院后：患者出院后采取延续性宣教及护理，实施时间为出院后第1、3、6 个月末。以门诊随访、电话、微信群等多种形式互动交流。由管理员建立患者出院个体化护理档案资料，团队成员定时随访评估，对每位患者存在的问题据实评估记录，动态调整个性化护理方案，帮助患者共同制定自我管理计划；患者复诊前2天，管理员给予短信提示，复诊当天再次通知，对未按时复诊的患者电话随访并督促复诊，每2周随访1次，病情需要时增加随访频次。

个性化护理干预方案包括：（1）认知宣教：根据患者的认知评估结果，制定个体化认知宣教方案。首先采取讲座、授课等宣教措施，内容包括患者原发病与相关并发症之间的关系、DKD的进展及危害程度、日常可预防控制的各种措施等，让患者对自身疾病情况有明确的认知，能够理性对待。在医护人员的指导下学会自我保健管理，把DKD的危害降到最低。（2）个体化心理干预：根据心理医生制订的个体化心理方案进行干预，侧重精神层面上的支持和鼓励。（3）个体化饮食干预：营养师评估患者的营养需求，为其制定具有科学化、个体化的饮食治疗方案，并定时、定量进食。DKD患者一般给予低糖、低盐、低脂、优质蛋白饮食，日常生活中合理搭配主食、蔬菜及水果、全谷类、豆类植物蛋白等食物，不宜摄入腌制品、富含高油脂成分的食物等。早期DKD患者应尽量选用不饱和脂肪酸性植物油，如花生油、豆油、菜籽油等，尽量不食用椰子油、猪油、黄油、奶油，减少食用肥肉、鸡皮、猪脑以及其他动物内脏，从而避免因摄入高胆固醇食物导致机体胆固醇水平过高［7］。注意补充钙、维生素D等微量元素。针对严重水肿患者根据血钠水平随时调整食盐用量。避免摄入酒、精制碳水化合物以及饮料等，禁止吸烟且避免被动吸烟。（4）个体化运动干预：针对患者的身体状况，给予运动时间、强度、规律等个体化指导。建议DKD患者每周进行不少于150 min的中等强度体力活动（如快走、慢跑、打太极、骑自行车、游泳等），避免久坐不动，设立个体运动目标。对于肥胖患者，减轻体质量有助于改善血糖、血压、其他代谢参数和临床预后［8］。患者运动注意控制好时间，避免劳累过度，运动时陪人伴随。利用微信群定期发放有氧运动视频及运动注意事项，如患者血压波动不稳定、出现视网膜病变等情况时，不宜运动。（5）合理用药：指导患者用药，给予一对一的用药指导。如合并心脏疾病及高血压病的患者，遵医嘱指导患者准确应用抗凝及降压等药物的治疗剂量、用药方法、服药时间以及用药注意事项等。注意避免使用肾毒性药物。为患者提供应用胰岛素的个体化指导，如胰岛素药物的应用剂量、注射方法、注射部位、药物保存方式及注意事项等，掌握低血糖的症状及有效处理方法等。（6）化验监测：指导患者或家属学会每日测血糖方法，定期复查相关检验项目。小组人员在微信平台上对患者进行复查督促，检查结果也可发微信群，结合患者检验情况随时调整治疗方案，以达到更好治疗及护理效果。（7）居家延续性护理干预：患者的病情稳定出院后，进行个体化延续护理干预，帮助患者居家做好自我护理管理。定期微信推出与疾病相关的宣教视频，提高患者对DKD 的认知水平。每周与患者视频交流，解答患者问题。（8）随访管理：实时了解患者遵医治疗情况，血糖、血压值变化情况，认真记录，若患者出现血糖、血压控制不理想时，告知患者及时复查并给予相应的干预措施。对个体化治疗护理方案要反复多次发送，确保患者在院外正确落实，提高患者对自身机体变化的识别能力。定期通过微信随访干预，检查和调查每位患者的疾病变化情况、用药依从性、饮食及不良习惯改善问题、复查情况等。每次随访时根据随访内容、检查及评估结果给予针对性建议，协助落实。

1.3 质量控制

为确保全程系统化完成个体化护理干预，团队成员共同负责观察对象的随访。每2周由护士长负责现场监督访问，对每位研究对象各项进展情况逐一督导管理，及时反馈并督促改进存在问题，保证实施研究方案的所有内容，并控制病例脱落发生。每月召开工作例会，各成员汇报工作进度，讨论工作难题，动态调整工作计划，总结团队工作效果，使护理工作能够达到持续改进的目的。

1.4 观察指标及评价方法

观察两组患者干预前后不良情绪。分别采用焦虑自评量表（self rating anxiety，SAS）、抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS）进行评价。量表均包括20 个项目，采用4 级评分法，总评分20～80 分，得分越高则患者的焦虑或抑郁状态越严重，评估时间为护理干预前、护理干预6 个月后。

比较两组患者干预前后治疗依从性。采用自制的遵医行为量表对两组患者干预前后的治疗依从性进行评分，该量表包括遵医用药、行为习惯、饮食管理、血糖及尿液监测及定期复查5项共25个条目，采用4级计分法，每个条目分值为0～3分，得分越高则表明治疗依从性越好。

对比两组患者护理干预前后的生活质量。采用生活质量评分量表（SF-36）对两组患者测评，量表包括4 个维度即躯体功能、生理状态、社会功能、总体健康，共36个条目，每项满分100分，分数越高说明生活质量越好。

1.5 资料收集方法

本研究干预前及干预后均由经过统一培训的小组管理员及责任护士向两组患者发放问卷。指导语指导患者填写，当场检查、回收。干预前、干预后6个月末有效回收率均为100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件处理数据。计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α= 0.05。

2 结 果

2.1 两组患者不良情绪变化情况比较

观察组患者护理干预6个月后的SAS和SDS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组早期糖尿病肾病患者干预前后SAS、SDS得分比较（xˉ±s）

2.2 两组患者治疗依从性比较

观察组患者治疗依从性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组早期糖尿病肾病患者干预前后治疗依从性比较（xˉ±s）

2.3 两组患者生活质量评分比较

观察组患者护理干预后的生活质量评分得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组早期糖尿病患者干预前后生活质量评分比较（xˉ±s）

3 讨论

DKD是一种长期慢性疾病，患者生活质量明显降低［9］。由于病程较长，患者自我管理能力普遍较低，无法长期有效遵医治疗，影响患者治疗效果，同时生活质量随之下降［10］。分析原因：（1）早期患者负性情绪问题普遍存在［11-12］，患者平时须严格控制饮食、饮水摄入量、药物应用，频繁检测血压、血糖以及尿液等项目，生活习惯及运动方面也不同程度的限制，且终身反复检查治疗而带来的经济困难等；部分患者对自身疾病发生发展相关因素认知片面；在住院期间接受健康宣教的时间、内容都有限，无法满足不同患者的生理、心理及精神上的个体化需求。（2）糖尿病为慢性终身疾病，需长期应用药物控制，甚至多种药物联合治疗。多种并发症的存在以及长期多种药物应用，可使患者的免疫力下降，影响患者身心健康，导致生活质量差。

个体化护理干预是指基于个体化理念开展护理服务，是临床经典护理模式之一［13］。本研究采用个体化、人性化的护理模式，首先在评估患者后，小组团队为每位研究对象量身制定科学标准化的护理流程，利用具有科学性、延续性、针对性以及效率性等特点，为患者提供高质量的护理服务效果。

3.1 个体化护理干预有效缓解了糖尿病患者早期的负性情绪

小组由多学科医护参与指导管理，通过个体化一对一地评估、交流，建立良好的医护患关系，彼此增加信任感，便于护理干预措施进行顺利。宋欣芫等［14］的研究显示，早期DKD 患者焦虑、抑郁水平明显高于正常糖尿病患者，护士需要协助患者实施情绪管理。本研究中心理医生为患者制订个体化心理干预方案，与之耐心交流，纠正错误的认知，缓解心理压力。采取个体化延续宣教、护理及定期随访也是关心患者的过程，使患者心情放松，能够合理表达情绪而不是控制情绪，从而解除患者的负性情绪。

3.2 个体化护理干预有效提高了患者遵医治疗依从性

血糖、血脂及蛋白尿是反应DKD 进展程度的临床指标，患者需重复检查这几项指标。营养师制定个体化膳食指导，纠正患者盲目的饮食习惯，保持营养所需、避免高蛋白摄入，还要保证热量摄入充分的、科学的DKD饮食方案。

3.3 个体化护理干预有效改善了患者的生活质量

患者出院后，结合微信平台为患者提供全面个体化的护理延续性宣教、护理指导等各项随访管理，为DKD 患者提供了个体化无缝隙式护理，提高了患者的生活质量。有研究指出，指导DKD 患者采取积极的预防信念和行动，有助于延缓DKD的发生和发展，继而改善患者预后，提高生活质量［15］。

在护理工作过程中，逐渐引导早期DKD 的患者，把被动健康教育转变成主动健康管理，培养了患者的自我健康护理管理能力，同时提高遵医治疗依从性；在护理干预全程中，设专人督导、质控机制管理，使各项工作不断持续改进，利于提高医疗服务水平和护理服务质量，改善患者的生存及生活质量。远程个性化疾病专业指导、疾病监测、健康评估、优化就医以及复查预约等流程，已成为慢性病相关健康网络管理服务的发展方向。因此，个体化延续护理干预在DKD 早期患者中应用具有重要意义，可明显延缓患者病情进展。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突