王耀振 耿建红 王 彬 李 健 王炎强

潍坊医学院附属医院神经内二科,山东省潍坊市 261000

嗜酸性粒细胞增多症(Hypereosinophilia,HES)可引起神经系统病变，神经系统受累最常见的是脑血管病，占63.6%,其中又以脑梗死最多见[1]。但HES合并颅内大血管闭塞的大面积脑梗死临床上较为罕见，现将笔者在临床上遇到的HES有关的恶性颅内大血管闭塞性脑梗死1例报道如下。

1 病例资料

患者男，46岁，因“言语障碍、右侧肢体活动不灵50d，再发6d”于2020年2月13日入我院。患者入院前50d出现言语清晰度、流利度下降，伴右侧肢体活动不灵，尚可独立行走，在外院诊断“脑梗死”，给予抗栓、改善循环等治疗后症状好转，遗留言语稍笨拙，出院后规律口服阿司匹林、波立维双抗治疗。入院前5d再次出现言语障碍，言语含糊不清，表达困难，不能理解他人说话，伴有右侧肢体无力，右上肢不能上抬，右下肢不能站立、行走。既往有长期吸烟史，否认脑卒中、高血压、糖尿病、心脏病病史，无过敏史及服用特殊药物史，余个人史、家族史无特殊。 入院查体：T 36.8℃，P 73次/min，R 18次/min，BP 112/72mmHg(1mmHg=0.133kPa)，皮肤查体无异常，心律齐，神志清，不完全性混合性失语，伸舌不能，右侧肢体肌张力低，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧肢体痛觉减退，右侧Chaddock征阳性，余可配合神经查体大致正常。

影像学检查：颅脑MRI+MRA(图1) ：左侧额叶、左侧颞叶、左侧放射冠区新鲜脑梗死。颅内大血管未见明显狭窄。颅脑MRI+MRA(图2)：左侧额顶叶、右侧顶枕叶、双侧基底节区、左侧小脑多发新鲜脑梗死；左侧额顶叶、枕叶、基底节区、右侧小脑多发新近脑梗死并多发软化灶； 颅脑MRA示：左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞；左侧大脑前动脉起始处及基底动脉末端狭窄；SWI+PWI(2020年2月13日)左侧颈内动脉、大脑中动脉血栓形成；左侧枕叶少量出血；脑灌注成像提示左侧大脑中动脉供血皮质区呈过度灌注表现。心脏彩超：未见显著异常。颈部血管彩超：未见明显异常。右心声学造影：阴性。头颈CTA(图3)：左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉闭锁并局部少量侧枝形成，左侧大脑前动脉A1段闭塞。右侧椎动脉全程较对侧纤细；基底动脉远端、右侧大脑后动脉P1段重度狭窄。胸部、全腹CT示(2020年2月15日)：双肺纹理粗乱，双肺下叶密度增高影；肝内钙化灶。左肾上腺增厚，右肾囊肿，前列腺轻度增生钙化，双侧胸膜增厚。复查颅脑MRI(2020年2月20日)示：左侧颞顶枕叶及基底节区大面积新鲜脑梗死，范围较前明显增加，伴少许出血，右侧基底节区及顶叶多发小片状新鲜脑梗死。床旁脑电图：背景慢化并不对称，左侧枕区无优势节律。颅脑CT及胸腹部CT(2020年2月22日)示：左侧颞顶枕叶及部分额叶、左侧基底节区、岛叶大面积脑梗死，密度较前减低，范围较前增大，双肺坠积性炎症表现，双侧胸腔少量积液，肝脏钙化灶，左肾上腺增厚，右肾囊肿。

图1 颅脑DWI+MRA(2019年12月24日)

图2 颅脑DWI+MRA(2020年2月13日)

图3 头颈CTA(2020年2月15日)

实验室检查：血常规(外院，2019年12月25日)：白细胞8.2×109/L，嗜酸细胞百分比14.5%，嗜酸细胞绝对值1.19×109/L。血常规(我院，2020年2月13日)：白细胞10.4×109/L，淋巴细胞百分比14.2%，单核细胞绝对值0.7×109/L，嗜酸细胞百分比27.6%，嗜酸细胞绝对值2.87×109/L。血常规+hs-CRP(我院，2020年2月16日)：hs-CRP 10.3mg/L,白细胞10.12×109/L,淋巴细胞百分比10.8%，嗜酸细胞百分比32.7%，嗜酸细胞绝对值3.31×109/L,大血小板比率16.2%。血常规(我院，2020年2月21日)：白细胞11.02×109/L，淋巴细胞百分比15.9%，中性粒细胞百分比77.1%，单核细胞绝对值0.7×109/L，中性粒细胞绝对值8.49×109/L，嗜酸性粒细胞计数正常。血小板聚集功能AA+ADP检测：AA杯抑制100%，ADP杯抑制45.5%。血沉：29mm/h，免疫功能检测：免疫球蛋白E 116IU/ml。抗核抗体谱：抗核抗体阳性1∶320(正常值<1∶100)，抗SSA/60KD抗体140AU/ml(正常值0～120)， 抗dsDNA抗体260IU/ml(正常值0～120)， 抗RO-52抗体346AU/ml(正常值0～120)， 余凝血常规、肝功、肾功、电解质、艾滋病及梅毒等特殊感染指标、磷脂抗体三项、血管炎三项、ANCA、肿瘤标志物全套、肺炎血清学、呼吸道病毒抗体检测无异常。

入我院后诊断：脑梗死；脑动脉硬化并狭窄—颈内动脉闭塞(左侧)、基底动脉重度狭窄；嗜酸性粒细胞增多症；结缔组织病。请免疫风湿科及血液科会诊，明确嗜酸性粒细胞增多症的诊断，并考虑脑梗死与HES有关，入院第4天起给予低分子肝素抗凝、环磷酰胺及甲强龙80mg治疗，家属拒绝骨髓穿刺检查。入院第7天患者病情加重，烦躁，右眼上睑下垂，伴阵发性右下肢抽动、呕吐，复查头颅MRI示急性脑梗死面积较前明显增加，加用人免疫球蛋白静滴冲击治疗。入院第9天患者病情再次出现加重，呼之不应并频繁呕吐，复查颅脑CT示左侧大脑半球大面积脑梗死、脑疝，患者家属拒绝手术治疗。入院第10天，患者呼吸心跳骤停，宣告临床死亡。

2 讨论

HES是一种少见的临床疾病，其患病率尚不明确，中青年发病率相对较高，男性占多数，男女比为(4～9)∶1[2]。Valent等人提出的HES诊断标准为以下3项[3]：间隔1个月以上2次血液检查外周血嗜酸性粒细胞>1.5×109/L；器官损伤或功能障碍归因于组织嗜酸性粒细胞增多；排除其他疾病或病症导致器官损害。HES是一种累及多系统的疾病，临床表现多样,无特异性临床症状,可出现发热、头痛、肌肉酸痛、皮疹、腹痛、腹泻、便血、咳嗽、呼吸困难、心绞痛、心肌梗死、脑梗死等。其中皮肤、肺脏、胃肠道、心脏、神经系统最常受累，而神经系统受损多表现为脑病、多发性感觉神经病及脑梗死[4-7]。嗜酸粒细胞增多症可通过类固醇激素、细胞毒剂、免疫调节疗法、酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体疗法和骨髓移植进行治疗[8-9],总体目的是降低嗜酸粒细胞计数和减少嗜酸粒细胞介导的器官功能受损[10]。

HES合并脑梗死的病例报道较少, 文献报道HES所致的脑梗死多为分水岭梗死，影像学上表现为多发散在梗死灶，无颅内外大血管病变[11]。临床表现除言语障碍、肢体瘫痪、感觉障碍等中枢神经系统缺损症状及体征外,还可伴有皮肤红斑或结节、腹痛、咯血、胸闷、淋巴结肿大等神经系统外的症状及体征,尤其是实验室化验可发现嗜酸性粒细胞增多[7]。HES所致脑梗死机制尚不明确，可能与嗜酸性粒细胞对血管内皮的毒性作用或心肌内膜纤维化引起的心源性栓塞有关[12-13]。

本例患者考虑是HES合并颅内大血管狭窄闭塞的进展性大面积脑梗死。患者急性起病，首次影像学检查提示左侧分水岭区梗死，与既往文献报道一致[14]，未见颅内大血管明显闭塞、狭窄。患者首次发病出院后规律双抗治疗，短期内仍出现脑梗死再发，转入我院后病情持续进展，颅内大血管出现进展性闭塞、狭窄，急性脑梗死面积逐渐增加，最后患者因脑疝而临床死亡。根据患者的病史、体征、相关辅助检查，脑梗死病因排除大动脉粥样硬化性、肿瘤相关、特殊感染、中毒、代谢等原因，考虑与嗜酸性粒细胞增多有关。推测可能的发病机制有以下3种：(1)嗜酸性粒细胞持续释放毒性及炎性介质导致血管内皮损伤，原位血栓形成导致急性血管闭塞。(2)心源性栓塞，HES可引起心脏附壁血栓形成，栓子脱落后造成脑栓塞。常规心电图和经胸超声心动图无法检测出患者的心脏血栓或瓣膜功能障碍，所以尽管本例患者心脏超声、右心声学造影等检查均未见明显异常，仍不排除心脏血栓的存在。(3)继发性血管炎，患者因病情危重且进展迅速，未能完成骨穿相关检查以明确嗜酸性粒细胞增多的原因，但患者抗核抗体谱异常，可能存在结缔组织病引起嗜酸性粒细胞增多及继发颅内血管炎改变的可能性，且患者肺纤维化表现支持上述推测。

HES累及脑血管病临床表现多样，易引起漏诊和误诊，在不明原因的脑梗死诊断中，临床上需警惕HES的存在。