黄少辉 张翀景 刘子文 温颢玮 陈 舜 修忠标 张 毅

1 福建中医药大学附属人民医院骨科，福建省福州市 350004； 2 复旦大学附属浦东医院骨科

骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常见的一种骨折，目前主要采用经皮椎体后凸成形术 (Percutaneous kyphoplasty,PKP)进行治疗[1]，相比于传统保守治疗方式，该术式可实现伤后早期下地，从而避免了因长期卧床而导致的坠积性肺炎、压疮，甚至下肢深静脉血栓等并发症[2]。但目前对于手术入路方式的选择仍存在较大争议，且国内关于骨填充网袋单侧入路PKP与双侧入路PKP治疗OVCF的病例对照研究仍相对较少。因此，本研究中笔者对41例接受骨填充网袋单侧入路PKP的OVCF患者和同期39例接受骨填充网袋双侧入路PKP的OVCF患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为临床工作中OVCF患者手术方案的选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月—2019年10月于福建省人民医院骨科收治单节段OVCF患者共113例，术前均常规采用双光子X线骨密度检测，提示均存在不同程度的骨质疏松，且根据选择标准，最终80例患者(共80个椎体)纳入本研究之中。根据手术方案的不同分为单侧PKP组和双侧PKP组。两组患者均表现为脊柱中线附近疼痛。单侧PKP组41例(41个椎体)，男10例，女31例，发病年龄52～89岁，平均发病年龄(74.49±10.04)岁，伤椎节段：胸椎19例，腰椎22例。双侧PKP组39例(39个椎体)，男8例，女31例，发病年龄55～90岁，平均发病年龄(72.08±9.58)岁，伤椎节段：胸椎15例，腰椎24例。两组患者术前一般人口学资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)50岁以上骨质疏松患者；(2)X线片提示仅存在有单个椎体压缩骨折；(3)MRI均提示新鲜椎体压缩骨折；(4)术后随访至少1年且临床资料完整；(5)采用骨填充网袋单侧PKP与骨填充网袋双侧PKP的OVCF患者。排除标准：(1)骨折累及椎体后壁、骨折片压迫椎管内结构，伴有神经系统损伤者；(2)存在严重心肺疾病、严重凝血功能障碍等而无法接受手术治疗者；(3)侧位片测量椎体高度丢失≥75%者；(4)因脊柱原发性肿瘤或继发性转移瘤、脊柱结核等原因而发生椎体病理性骨折者；(5)术后随访不足1年或随访资料不完整者。

1.3 手术方法及步骤 手术均由同一主刀医生及其团队完成，均在C臂机的引导下进行。患者取俯卧位，透视定位骨折椎体双侧椎弓根，消毒铺无菌巾，2%利多卡因10ml+无菌生理盐水20ml局部浸润麻醉，透视下行经皮椎弓根穿刺，侧位透视确认穿刺针位于椎弓根内，正位透视见穿刺针达椎弓根的内壁时，予以适当加大外倾角，继续进针至椎体中后1/3，予实心椎体钻钻至椎体前1/3，沿通道插入扩张矫形器，取出扩张器后，置入网袋，沿通道注入拉丝期骨水泥。透视见骨水泥弥散于椎体前、中部，充盈良好。待骨水泥凝固后拔出通道，包扎创口。

1.3.1 单侧PKP组：透视下经皮行骨折椎体单侧椎弓根穿刺，沿单侧通道插入扩张矫形器，取出扩张器后置入网袋及骨水泥。典型病例1(患者男，60岁，摔倒致腰背部疼痛伴活动受限4d，影像学检查提示T12椎体压缩性骨折，入院后1d行骨水泥填充网袋单侧PKP术)，见图1。

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1.3.2 双侧PKP组：透视下经皮行骨折椎体双侧椎弓根穿刺，分别沿双侧通道插入扩张矫形器，取出扩张器后，一侧置入骨填充网袋及拉丝期骨水泥，对侧仅注入拉丝期骨水泥。典型病例2(患者女，68岁，摔倒致腰背部疼痛伴活动受限2d，影像学检查提示T12椎体压缩性骨折，入院后2d行骨水泥填充网袋双侧PKP术)，见图2。

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1.4 术后处理 术后6h，患者在腰围保护下下地行走。术后第2天复查脊柱正侧位片。术后8周内建议避免久坐久站，并予规范化抗骨质疏松治疗。

1.5 观察指标 记录并比较两组患者手术时间、骨水泥使用量、骨水泥渗漏情况、PKP术后再发骨折情况以及手术相关并发症情况。利用视觉模拟评分(VAS)对患者术前、出院时的疼痛情况进行评估。利用改良Oswestry功能障碍指数(ODI)量表在术前及出院是对患者的日常生活功能障碍情况进行评估。在OVCF患者术前及术后脊柱标准侧位X线片上对患者伤椎Cobb角、椎体高度进行测量。患者按规定时间(术后1个月、3个月、6个月、12个月)于我院骨科门诊规律随访，随访时复查脊柱标准正侧位X线片，必要时行脊柱MRI检查。

2 结果

本研究中80例患者均顺利完成手术，手术切口均Ⅰ期愈合，均无肺栓塞、脊髓神经损伤致瘫等严重并发症发生。

2.1 两组患者手术时间、术中骨水泥量及骨水泥渗漏情况比较 单侧组中OVCF患者手术时间短于双侧组(P<0.05)，且单侧组骨水泥使用量、骨水泥渗漏率明显少于双侧组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中骨水泥量及骨水泥渗漏情况比较

2.2 两组患者术前、术后VAS评分、改良ODI评分情况比较 术后两组的VAS评分、改良ODI均较术前显著降低(P<0.01)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术前、术后VAS评分、改良ODI评分情况比较

2.3 两组患者术前、术后椎体高度、Cobb角情况比较 两组术后恢复椎体高度、Cobb角较术前均有显著差异(P<0.01)，但双侧组术后椎体高度较单侧组恢复更好且差异有统计学意义(P<0.05)，其余临床指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术前、术后椎体高度、Cobb角情况比较

2.4 两组患者PKP术后再发骨折情况比较 在随访过程中发现两组各有3例患者出现PKP术后再骨折，组间差异无统计学意义(P=1.00>0.05)。

3 讨论

PKP是一种公认的可用于治疗OVCF的有效方法，其可以迅速缓解患者疼痛，并在一定程度上纠正脊柱后凸畸形，本研究发现骨水泥填充网袋单侧PKP和骨水泥填充网袋双侧PKP均可以在单节段OVCF的治疗上获得满意疗效，两组患者在术后疼痛均得到迅速缓解，生活质量得到显著提高，且伤椎高度及脊柱后凸畸形均得到了一定程度改善。

然而，骨水泥渗漏是PKP手术中常见的并发症之一，严重者甚至可以导致脊髓损伤，Zhang L等人[3]相关研究表明采用单侧入路PKP术后骨水泥渗漏发生率高达52.7%，而采用双侧入路PKP术后骨水泥渗漏发生率为28.1%。Liu J等人[4]相关研究则得到了相反的结果：双侧PKP术后骨水泥渗漏率高达71.7%，显著高于单侧PKP(43.1%)。本研究中，骨填充网袋单侧PKP组骨水泥渗漏率仅为14.63%，骨填充网袋双侧PKP组骨水泥渗漏率为46.15%，本研究之中骨水泥填充网袋单侧PKP组中骨水泥渗漏率明显低于既往相关研究结果，笔者认为在单侧PKP手术中使用骨水泥填充网袋可以包裹大部分骨水泥，而后续因压力渗出网袋之外的少部分骨水泥又可以与骨小梁完成交联，故可以有效预防骨水泥渗漏，进而降低了骨水泥渗漏而导致相关并发症的风险，既往国内外相关研究亦报道了利用骨水泥填充网袋可以有效降低骨水泥渗漏率[5-6]，其中曹臣等人[6]报道了运用骨填充网袋单侧PKP治疗OVCF，该组患者的骨水泥渗漏率仅为9%，得到了与本研究相类似的结果。本研究中双侧PKP组骨水泥渗漏率高于单侧PKP组，其可能的原因为双侧PKP组中OVCF患者仅在建立一侧椎弓根工作通道注射骨水泥时使用骨水泥填充网袋，而在对侧椎弓根工作通道建立后直接向椎体内注射骨水泥，且双侧PKP组中骨水泥的使用量亦显著多于单侧PKP组，故而增加了双侧PKP组患者骨水泥渗漏风险。

除此之外，本研究还发现由于单侧PKP组中OVCF患者仅需要建立一侧椎弓根工作通道，同时由于注射骨水泥全程均位于骨水泥填充网袋内，使得操作更加安全，减少了术中透视次数，故相较于双侧PKP组可以有效地缩短手术时间。Steinmann等人[7]的研究亦得到了与本研究相一致的结论。然而，通过术后测量笔者发现单侧PKP组患者术后椎体高度显著低于双侧PKP组，笔者认为可能的原因在于双侧PKP组中OVCF患者在建立双侧椎弓根工作通道时需要使用2次撑开器，而单侧PKP组术中仅需要使用1次撑开器，故造成了术后椎体高度上的差异，截至目前，尚未发现两组OVCF患者术后椎体高度上的差异对治疗疗效造成不良影响。

本研究随访过程中，发现单侧PKP组、双侧PKP组出现PKP术后再骨折各3例。出现PKP术后再发骨折，笔者对单侧PKP组中典型病例1进行分析，认为导致其发生PKP术后再发骨折的主要原因可能是患者在首次PKP术后，未能遵照医嘱行抗骨质疏松治疗，因此在术前对于OVCF患者骨质疏松情况的评估是必不可少的，而且PKP术后规范化的抗骨质疏松治疗亦十分重要[8]，该患者第2次手术后接受了规范化的抗骨质疏松治疗，随访至今，尚未发现再发骨折。笔者对双侧PKP组中典型病例2进行分析，认为导致其发生术后伤椎再骨折的原因可能是：(1)该患者于术后亦未遵照医嘱行抗骨质疏松治疗；(2)该患者T12椎体强度、刚度于PKP术后得到显著增强，而L1作为其临近椎体，其弹性模量相对较低，故临近椎体之间弹性模量的不一致可能增加了该患者L1椎体压缩骨折的风险[9]。该患者第2次手术后接受了规范化的抗骨质疏松治疗，随访至今，尚未发现再发骨折。本研究随访至今尚未发现单侧PKP组中患者发生术后伤椎再骨折，笔者分析后认为术中在C臂监视下注射“拉丝期”骨水泥，尽可能使得骨水泥弥散填充至椎体中线的两侧，且笔者认为若首次手术选择双侧PKP治疗OVCF后伤椎再次发生骨折，对于该椎体再次进行PKP术治疗可能存在较大难度，若单侧PKP组患者发生术后伤椎再发骨折，可以选择对侧椎弓根建立工作通道，对伤椎进行及时处理。

本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究属于单中心研究，样本量相对较少，且随访时间相对较短，故存在一定程度的偏移。(2)本研究属于回顾性研究，故在资料收集过程之中所存在的信息偏移难以避免。(3)本研究中患者的手术方案选择并非严格遵照随机原则，故选择性偏移难以避免。因此，上述手术方案的长期应用价值应当进一步开展更大规模的多中心前瞻性临床研究以进行探索。

综上所述，使用骨水泥填充网袋单侧PKP治疗OVCF与骨水泥填充网袋双侧PKP相比，不仅可以获得与后者相类似的临床疗效，还可以显著缩短手术时间、降低骨水泥渗漏风险、减少骨水泥使用量。