李敏，周旭，张继洛，申晟

［河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 1.麻醉科；2.膝部损伤科，河南 郑州 450000］

膝关节镜手术是在微创手术观念下，结合现代医疗科技诞生的新型手术方式，对治疗多种原因引起的膝关节病变意义重大［1］。膝关节镜手术具有手术窗口小、手术视野灵活、术后恢复进程加快等多种优点，是目前临床治疗膝关节疾病的常用术式［2］。由于膝关节镜手术创口较小，因此临床对术前麻醉的要求也随之升高，股神经阻滞与超声引导下收肌管阻滞均以穿刺的方式对患者神经进行麻醉，避免全身麻醉对机体带来的风险，且股神经阻滞与超声引导下收肌管阻滞术后恢复较快，有利于患者术后恢复，但临床对于两种麻醉方式的选择存在一定的争议［3］。近年来有研究结果显示，超声引导下收肌管阻滞麻醉精准度更高，术后镇痛效果更明显［4］。本研究既是在此基础上，探究超声引导下收肌管阻滞麻醉对膝关节镜手术患者麻醉效果、股四头肌肌力水平及术后炎症反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省洛阳正骨医院2018 年1 月至2021年1 月期间88 例膝关节镜手术患者，随机分为两组。对照组男25 例，女19 例，平均年龄（56.43±7.86）岁，平均病程（2.45±0.58）年，创伤性骨关节炎手术患者11 例，半月板损伤患者9 例，其他膝关节疾病患者24 例；观察组男24例，女20 例，平均年龄（56.33±7.74）岁，平均病程（2.42±0.66）年，创伤性骨关节炎患者10例，半月板损伤患者8 例，其他膝关节疾病患者26 例；两组在性别、年龄、病程、手术原因等因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①两组患者均为膝关节病变，且符合膝关节镜手术的手术指征［5］；②年龄≥18 周岁；③患者既往无膝关节手术病史；④本次研究已取得河南省洛阳正骨医院医学伦理委员会审核通过，与患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①肝肾功能异常的患者；②术前检查提示患者双下肢血栓形成的患者；③患者本人或其家属拒绝参与本次研究。

1.2 治疗方法

对照组给予股神经阻滞：在患者股神经部位做标记，使用盐酸利多卡因注射液1 mL 对穿刺部位进行浸润麻醉后在VINNO X2 型数字化色超声诊断仪的辅助作用下对对定位部分进行穿刺，一般进针深度为2～4 cm；当股四头肌出现抽动、股直肌抽动时则表示穿刺针触及股神经，若肢体无反应可将穿刺针由内向外做扇形移动；确定股神经位置后注入盐酸利多卡因注射液和盐酸罗哌卡因注射液的混合液约20 mL 对股神经实施麻醉；注入麻醉药物后用手指压迫穿刺部位3～5 min，避免药物扩散。

观察组给予超声引导下收肌管阻滞：将迈瑞TE7 号超声诊断仪的探头放置于患者大腿内侧，从患者大腿内侧中部开始沿股动脉向患肢尾端滑行移动，确定患者股动脉、隐神经、缝匠肌收肌管裂孔、腘动脉的具体位置；在缝匠肌收肌管裂孔近心端2～3 cm 处做标记，并以此标记为穿刺点；对穿刺部位进行消毒，使用1 mL 盐酸利多卡因注射液对该区域进行浸润麻醉；在超声探头的辅助下进行穿刺；以穿刺针有突破感视为穿刺成功，回抽无血即可注入盐酸利多卡因注射液和盐酸罗哌卡因注射液的混合液约20 mL；注入麻醉药物后用手指压迫穿刺部位3～5 min，避免药物扩散。

1.3 观察指标

①麻醉效果：记录并比较两组患者的麻醉操作时间、药物起效时间、术中疼痛发生率、患者满意率四项指标，评价两组患者的麻醉效果。②股四头肌肌力：应用徒手肌力评定量表（MMT）评估两组患者术后4 h、术后10 h 及术后24 h 股四头肌的肌力水平。MMT 量表：该量表将肌力水平分为6 个等级，0 级代表患者完全瘫痪；1 级代表患者肌肉有轻微收缩，无关节活动；2 级代表肌肉力量可带动患者肢体进行水平运动；3 级代表患者肢体可抵抗自身重力，但无法抵抗外来阻力；4 级代表患者肌肉力量抵抗一定的阻力；5 级肌力说明患者肌力水平正常。③炎症反应：在术前及术后24 h抽取患者空腹静脉血3～5 mL，以3 500 r/min 的速度对血液样本进行离心，应用双抗夹心ELISA 法及酶联免疫吸附法检测患者的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0 软件对数据进行分析，对两组患者的疼痛发生率、患者满意率等计数资料用百分率（%）表示，数据分析采用χ2检验；对患者的麻醉效果、股四头肌肌力水平、炎症反应水平等计量资料采用均数±标准差（）表示，数据分析采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

两组麻醉药物起效时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组麻醉操作时间、患者满意率大于对照组，术中疼痛发生率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各项麻醉效果指标比较（n=44）

2.2 两组股四头肌肌力比较

两组术后2 h 股四头肌肌力水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组术后10 h、24 h股四头肌肌力水平均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间段股四头肌肌力比较（n=44,,级）

表2 两组术后不同时间段股四头肌肌力比较（n=44,,级）

2.3 两组炎症反应指标比较

手术后，观察组患者TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后TNF-α、IL-6 水平比较（n=44,）

表3 两组手术前后TNF-α、IL-6 水平比较（n=44,）

注：†与组内术前比较，P＜0.05。

3 讨论

股神经阻滞麻醉与超声引导下收肌管阻滞麻醉是目前膝关节镜手术中使用频率最高的两种麻醉方式［6］。以上两种麻醉方式避免了对患者腰椎组织的损伤，有助于提高患者术后恢复速度，符合膝关节镜手术的微创理念［7］。但在临床应用中，股神经阻滞麻醉与超声引导下收肌管阻滞麻醉均有可能因为操作不当等原因造成患者出现全身毒性反应或术后穿刺点感染等并发症，因此临床对于两种麻醉方式的选择仍存在一定争议［8］。

本次研究结果显示，观察组患者麻醉操作时间、患者满意率大于对照组，术中疼痛发生率小于对照组，证明超声引导下收肌管阻滞麻醉可以提高患者的麻醉效果。在本次研究中，股神经阻滞麻醉中的穿刺点较浅，可根据其解剖位置触及并实施定位，操作相对简单；观察组患者需在超声探头辅助下寻找定位点，并以此为依据确定最佳穿刺点，且麻醉部位较深，需在超声探头辅助下缓慢进针，操作较复杂，耗时较多。在本次研究中，股神经阻滞麻醉中被麻醉的神经只有股神经，麻醉方式较为单一；但在超声引导下收肌管阻滞麻醉中，收肌管内包含了隐神经、内侧韧带神经、闭孔神经等多种神经，麻醉药物进入收肌管裂孔后对以上多种神经产生阻滞作用，提高了麻醉药物的作用效果［9］。

本次研究结果显示，观察组患者术后10 h、24 h 股四头肌肌力水平均大于对照组，证明超声引导下收肌管阻滞麻醉可以提高患者术后股四头肌肌力水平。按照解剖结构对神经进行划分，股神经可分为股神经前支和股神经后支，主要支配股四头肌、膝关节及内侧韧带；收肌管内的隐神经、内侧韧带神经、闭孔神经等为感觉神经，主要支配下肢的感觉，其中隐神经为纯感觉神经［10］。因此，在本次研究中，对照组中的股神经阻滞麻醉对患者的股四头肌影响较重，而观察组中的超声引导下收肌管阻滞麻醉对患者下肢感觉影响较重，对股四头肌肌力水平影响不明显。

TNF-α 属于促炎性因子，由单核细胞和巨噬细胞产生；IL-6 是一种功能广泛的多效应细胞因子，具有调节免疫应答的作用；两者均可参与机体免疫反应，是检测、评估患者体内炎症水平的重要指标［11］。本次研究结果显示，观察组患者TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，证明超声引导下收肌管阻滞麻醉可以降低对患者的炎症刺激。股神经阻滞麻醉过程中，穿刺针进入患者皮层后，通常会由内向外做扇形移动以便确定股神经位置，保证麻醉的有效性，但穿刺针的扇形移动极易对周边组织造成创伤，诱发患者机体内应激反应的发生，刺激炎性细胞分泌，增加感染风险；相比而言，超声引导下收肌管阻滞麻醉则在超声探头的引导下增强了穿刺的准确性，降低了对穿刺部位周边组织的损伤程度，进而减轻了炎症反应。

综上所述，超声引导下收肌管阻滞麻醉可以增强对膝关节镜手术患者的麻醉效果；减轻对股四头肌的麻醉作用，提高术后股四头肌肌力；降低对肌体的刺激，减轻术后炎症反应。值得临床推广应用。