蔡小剑，黄东辉，陈学华

（1.广东省佛山市中医院 耳鼻喉科，广东 佛山 528000；2.广东省佛山市第一人民医院 耳鼻喉科，广东 佛山 528000）

声带肉芽肿是耳鼻喉科喉科常见的喉的良性病变之一，患者多以声嘶、发声疲劳、咳嗽、咽痛、咽异物感就诊，位于声带后端多见，术后易复发是其特点，有报道手术治疗复发率92%［1］，且多次手术都有复发可能，给予患者造成很大困扰。本研究选取佛山市中医院耳鼻喉科就诊的28 例复发性声带肉芽肿患者，通过咽喉胃酸监测确诊后，给予质子泵抑制剂艾司奥美拉唑8～12 周抑酸治疗，取得了比较满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2017 年6 月至2019 年12 月在佛山市中医院耳鼻喉科就诊的声带肉芽肿患者28 例。其中男19 例，女9 例；年龄27～61 岁，平均（41±5.4）岁。患者以声音嘶哑、咽痛不适、反复咳嗽、胸前烧灼感、咽部异物感、频繁清嗓、发声疲劳等就诊，病程3 个月至10 年；2 例有喉外伤病史，4 例有全麻插管病史，7 例有长期吸烟史，其余无特殊病史，所有患者均有手术切除声带肿物病史，术后病理确诊为声带肉芽肿，其中2 例患者有3 次声带肉芽肿手术切除史，3 例患者有2 次声带肉芽肿手术切除史。

1.2 方法

1.2.1 反流症状指数量表评分及反流体征指数量表评分 根据BELAFSKY 等［2-3］咽喉反流症状指数（reflux symtom index,RSI）量表和咽喉反流体征评分量表（reflux finding score,RFS）进行评分，在耳鼻喉医生指导下向患者本人或家属解释填写RSI量表共45 分，包括是否存在发音障碍、清嗓动作、咽部异物感、慢性咳嗽、吞咽困难等9 项症状。电子喉镜下体征评分26 分，主要观察是否存在假声带沟、喉前庭狭窄、充血或红斑、声带水肿、弥等8 项体征表现，其中RSI 评分＞13 分、RFS 评分＞7 分考虑咽喉胃酸反流阳性。

1.2.2 24 h 食道咽喉pH 监测 24 h 食道咽喉pH监测过程：采用荷兰产ORION 便携式pH 检测仪，导管采用Medtronic 双通道外置双导电极，两个传感器之间距离为15 cm。在专人技师由电子喉镜引导下将pH 导管上端传感器探头放于食道口约2 cm处，下端pH 导管传感器位于食管内，机器自动记录数据，第2 天，导出数据并分析数据，记录咽喉部直立、卧位的反流时间、总反流次数、长反流时间（反流时间大于5 min）等相关数据。咽喉胃酸反流监测诊断标准：①pH 值＜5；②胃酸反流时间超过30 s 或24 h 反流次数不少于4 次。

1.2.3 治疗方法 确诊咽喉反流的复发性声带肉芽肿28 例患者口服艾司奥美拉唑肠溶片20 mg，早餐及晚餐前半小时空腹口服，每天2 次，疗程为8～12 周，8 周后复查电子喉镜，若声带肉芽肿未消失，继续服用质子泵抑制剂艾司奥美拉唑肠溶片4 周，在治疗前后所有患者均进行RSI 和RFS 评分。治疗前后进行双通道24 h pH 咽喉胃酸监测。

1.3 统计学方法

运用SPSS 22 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，用配对样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较用Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后RSI 及RFS 评分

治疗前28 例患者RSI 平均评分18 分，大于13 分的22 例；阳性RSF 平均评分13 分，大于7 分的20 例；治疗后28 例患者RSI 平均评分9 分，大于13 分有7 例，阳性RSF 平均评分为4 分，大于7 分有9 例。因n＜40，通过Fisher 精确检验，RSI 及RFS 治疗前后均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后RSI 和RSF 评分（n=28,例）

2.2 直立位治疗前后24 h pH 监测结果

28 例患者治疗前后直立位酸暴露次数和酸暴露时间差异有统计学意义（P＜0.05），最长反流时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 直立位治疗前后24 h pH 监测结果（n=28,）

表2 直立位治疗前后24 h pH 监测结果（n=28,）

2.3 仰卧位治疗前后24 h pH 监测结果

28 例患者治疗前后仰卧位酸暴露次数和酸暴露时间差异有统计学意义（P＜0.05），最长反流时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 仰卧位治疗前后24 h pH 监测结果（n=28,）

表3 仰卧位治疗前后24 h pH 监测结果（n=28,）

2.4 喉镜检查结果

28 例患者经治疗后8 周后18 例患者肉芽肿消失，12 周后22 例患者肉芽肿消失，余6 例未消失，3 例选择激光手术治疗，3 例继续观察。见图1、图2。

图1 2017 年5 月16 日用药前

图2 2017 年8 月9 日用药后

3 讨论

声带肉芽肿是指发生在声门后部杓状软骨区或声带突处的炎性肉芽组织，多为淡红色，基底部较宽，一般比声带小结或声带息肉大，占声带良性肿物的0.9%～2.7%［4］。声带突是声带肉芽肿的好发位置，声带分为上皮层、固有层、肌肉层，但在声带突缺少了固有层，其黏膜上皮直接覆盖在杓状软骨上，当外伤、气管插管、发音不正确、胃酸反流、胆汁反流等因素损伤黏膜层时，就会导致声带突溃疡，若该局域溃疡反复得不到有效治疗就会导致黏膜炎性增生，进而导致炎性肉芽组织的形成，呈粉红色或灰白色，组织学上有新生血管、纤维结缔组织及炎症细胞浸润，表面为鳞状上皮组织［5］。本研究纳入的患者中，2 例有喉外伤病史，4 例有全麻插管病史。声带受到外伤或全麻插管损伤黏膜，这都是声带肉芽肿产生的诱因，如果麻醉插管或者外伤后导致声带后端黏膜损伤，患者后续治疗没有跟上，黏膜反复炎症，就可导致肉芽肿的形成；本组患者中7 例有长期吸烟史，长期吸烟可能是导致声带黏膜损伤原因之一，少抽烟或者戒烟也可以减少声带黏膜的损伤。

声带突肉芽肿以往采用外科手术摘除，但复发率高，随着显微内镜技术的发的发展，通过显微镜下激光将病变切除后，在联合喉内显微黏膜瓣缝合技术，封闭受损的黏膜创面，这样在一定的程度上能降低疾病的反复发作。强笔等［6］对声带肉芽肿行手术治疗，复发率达66.7%，平均手术2.2 次；本研究纳入患者都为肉芽肿手术后复发患者，部分患者是2 次及以上手术史，经过长期就医，声音质量仍得不到提高，且手术的创伤、时间的耗费都对患者的心理及经济带来了较大的压力。

声带肉芽肿术后易复发，所以医师们也寻求其它手术以外的治疗方式，比如嗓音治疗、激素治疗、肉毒素的注射治疗和抑酸治疗以及低剂量的放射治疗等。于萍等［7］的研究中9 例声带肉芽肿患者接受外科手术治疗，8 例复发，而19 例经抑酸治疗的患者，治疗时间平均为4.4 个月，11 例肉芽肿完全消失，其余7 例肉芽肿明显缩小，随着对咽喉反流性疾病的实验研究和临床观察，以及24 h 咽喉胃酸监测为咽喉胃酸反流提供证据，提出胃酸反流是导致声带肉芽肿的一个重要致病因素。笔者在临床对咽喉疾病的咽喉反流研究中发现，声带疾病患者普遍存在咽喉胃酸反流，85 例患者中，咽喉部酸阳性率为83.5%，其中包括声带息肉、声带肉芽肿、声带白斑等［8］等多种疾病，这些患者咽喉反流可能是导致声带疾病发生的一个重要因素，为抑酸治疗咽喉疾病提供了临床证据。YLITALO 等［9］对26 例声带肉芽肿患者进行胃酸监测中研究，阳性率65.4%。有学者报道30%～76%的声带肉芽肿患者，同时存在食道反流或咽喉反流，说明胃酸反流是导致声带黏膜慢性损伤的原因之一［10］。本研究选择24 h 咽喉胃酸监测确诊咽喉胃酸反流的存在，通过质子泵抑酸治疗声带肉芽肿取得了满意的效果，经过治疗后，其反流症状指数评分及反流体征指数评分较治疗前降低，患者的声嘶、发声疲劳等症状均有改善。经过2～3 个月抑酸治疗后，复查24 h 咽喉胃酸监测，患者咽喉反流得到控制，28 例患者最终22 例声带肉芽肿消失，3 例再次选择激光手术治疗，大部分患者避免了手术治疗。而手术后复发的患者，术中发现其肉芽肿复发基本都在声带同一位置，可能患者不正确的发音方式导致声带该部分黏膜反复损伤，胃酸反流的存在，加重该区域的黏膜慢性炎症，而手术的患者，切除肉芽肿后术后创面，因胃酸反流的反复刺激，可能是肉芽肿患者手术易复发的原因，所以抗酸治疗肉芽肿并配合常规进行嗓音训练也许能降低复发率，这些还需要临床数据的佐证。声带肉芽肿保守治疗，包括如咽喉反流的规范治疗、戒烟、矫治不正确发音、雾化治疗等，如果保守治疗无效，特别是麻醉插管引起的声带肉芽肿，可考虑激光切除联合术中封闭创面，有利于减少复发［11］。本研究仍有不足之处，如样本病例数较少，希望以后有更多的样本来观察质子泵抑制剂对声带肉芽肿治疗的疗效的观察和研究，以期为患者避免手术，多提供一种治疗方式。

综上所述，声带肉芽肿患者和咽喉反流有一定的关系，抑酸剂治疗咽喉反流的声带肉芽肿患者取得了较好的疗效，可为患者避免手术的创伤。