蔺建苹，杨春香，刘小娟，闫茜，赵华，朱文静，王娜，卫攀

中国人民解放军空军军医大学第二附属医院皮肤科1、护理部2，陕西 西安 710038

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，影响到全世界约1.25亿人，该病的特点是表面覆盖明显鳞屑或红色斑块[1-2]。银屑病的疾病负担与多种合并症有关，包括银屑病关节炎、代谢综合征和早发心血管疾病[3]。此外，银屑病还具有深远的心理影响，如银屑病患者的焦虑、抑郁和压力的风险较高，与高水平的社会抑制和较低水平的生活质量有关[4-5]。心理问题可能对治疗结果产生不利影响，从而加剧了这种恶性循环[6]。因此，临床上常推荐实施心理干预配合常规药物治疗来改善患者的生活质量[7]。已经有大量研究表明通过心理干预治疗可以减轻患者的压力，也可能使患者养成健康的饮食习惯和增加体育活动，或改善对医疗的依从性，从而改善患者的生活质量[8-9]。近年来，有研究已经进行了多次尝试以探索心理干预是否能有效缓解因银屑病产生的精神障碍[10-11]。然而，不同方法和时间对治疗有效性存在很大的异质性。行为改变科学使用实验医学方法来最大限度地提高行为干预的有效性，当目标机制已知时，可以修改干预措施以最大限度地吸引它们[12]。基于正念的干预(MBI)是增长最快的行为干预之一。MBI被广泛应用于心理疾病，包括心理健康状况，尤其是压力、焦虑和抑郁，以及已知与心理健康和自我调节相互作用的身体状况，如肥胖、糖尿病、心血管疾病、吸烟和滥用药物等[13]。正念由自我调节组成：认知自我调节(指对注意力的调节)和影响调节(指对内部和外部事件的次级情绪反应)[14]。虽然注意力和情绪调节都被认为是正念的关键机制，但在MBI中训练有多种对立的注意力和情绪调节方法。一方面，注意力从消极的想法和情绪上转移，另一方面，注意力转向困难的经历，使患者参与互动，积极主动解决问题，改善患者的心理状态[15]。本研究基于正念注意-接纳理论的心理干预对银屑病患者进行训练治疗，探讨该疗法对患者的病耻感、心理状态及治疗依从性的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国人民解放军空军军医大学第二附属医院2018年5月至2021年5月期间收治的150例银屑病患者作为研究对象。纳入标准：符合《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》[16]；年龄＞18岁；初中以上文化程度；患者的临床资料及调查问卷完整。排除标准：合并其他皮肤疾病患者；有认知障碍或精神疾病患者；处于妊娠期或哺乳期患者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组75例。观察组患者中男性44例，女性31例；年龄21～63岁，平均(32.65±5.81)岁；病程7～116个月，平均(61.34±11.95)个月；初中学历12例，高中及中专学历37例，大专及以上学历26例。对照组患者中男性46例，女性29例；年龄22～61岁，平均(33.14±5.79)岁；病程9～119个月，平均(62.57±11.43)个月；初中学历13例，高中及中专学历35例，大专及以上学历27例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均进行常规护理干预，包括对患者的临床资料进行建档，讲解银屑病的临床症状、治疗方案、药物服用方法以及日常皮肤护理，纠正患者的不良认知，嘱咐患者健康饮食以及饮食禁忌，鼓励患者增强信心和保持乐观的心态，并进行情绪开导，讲述治疗成功的案例。观察组患者在此基础上进行基于正念注意-接纳理论的心理干预，即围绕正念注意、接纳两个要素，从认知评价、应对技巧两个方面入手制定正念训练课程。具体干预方法：①给予患者正念理论指导，介绍正念注意、接纳，使患者了解情绪、认知与行为的关系，并察觉自身的心理变化且对其保持接纳态度。②给予患者注意训练和接纳训练课程学习，每周两节课程，每节课程45 min。第一节，介绍银屑病以及相应的体征变化。正念呼吸10 min，关注呼吸和身体的感受，觉察感受情绪的改变，并标记这些感受。第二节，冥想10 min，意识到呼吸和身体的感受，并回想本周的愉快事件以及与愉快事件相关的身体感觉、思想、情绪和脾气，保持对身体体验的开放。第三节，解释银屑病可能导致的负性情绪。5 min的正念看或听，坐着冥想，专注于呼吸、身体、声音、思想的感受，并分析不愉快的经历和与这些经历有关的身体感觉、思想和脾气，尝试与不适共存。第四节，冥想10 min，意识到呼吸和身体的感受，练习发现习惯性的不合理的反应模式，并标记该模式的性质，察觉不同性质情绪对身体的表现形式。第五节，介绍接纳理论。冥想10 min，注意呼吸和身体的感受，保持身体放松，练习使用接纳的态度面对身体和心理的改变。第六节，冥想10 min，注意呼吸和身体的感受，降低反应情绪，使用接纳的态度面对负性情绪，识别不合理情绪并不加批判。第七节，冥想10 min，指导患者对该课程进行总结，并分析面对负性情绪的解决方案。第八节，查漏补缺，总结并分享正念注意-接纳理论的学习经验。③建立线上微信群，促进患者之间的互助交流，并每周一次组织患者对正念知识以及预后情况疑惑解答。干预治疗4周后，发放电子问卷收集资料，3 d内未填写者通过电话方式提醒患者，不能完成线上调查的患者由医师通过询问代为填写。

1.3 观察指标与评价方法 (1)病耻感：采用慢性病病耻感量表(SSCI)[17]检测患者干预治疗前后对他们的身体限制和疾病的感受，包括外在病耻感和内在病耻感，整体内部一致性Cronbach'sɑ为0.90，分数越高表明患者的病耻感越高。(2)心理状态：采用Zung氏抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)[18-19]检测患者干预治疗前后的心理状态。SDS和SAS均包含20个问题，分数的高低表示患者焦虑、抑郁的严重程度，SDS的Cronbach'sɑ为0.78，SAS的Cronbach'sɑ为0.931，被临床广泛运用。(3)治疗依从性：使用本院自制的正念注意-接纳心理干预治疗依从性问卷，从用药情况(6个条目)、运动情况(4个条目)、正念训练情况(5个条目)、定期复诊(5个条目)四个维度评定患者的治疗依从性，采用5级评分(1～5分)，总分为100分，分数越高表示依从性越高。(4)正念水平：采用五因素正念量表(FFMQ)[20]检测患者干预治疗前后的正念水平，共39个条目，分为观察、描述、觉知行动、不判断、不行动5个维度，FFMQ的Cronbach'sα为0.76，分数越高表示正念水平越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行数据分析。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的病耻感比较 干预前，两组患者的外在病耻感、内在病耻感评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的外在病耻感、内在病耻感评分明显低于干预前，且干预后观察组患者的外在病耻感、内在病耻感评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后的病耻感比较(±s，分)

表1 两组患者干预前后的病耻感比较(±s，分)

注：与本组干预前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数75 75干预前38.64±7.15 40.22±7.30 1.339 0.183干预后16.73±3.17a 24.43±3.93a 13.207 0.001干预前44.75±8.42 43.86±8.57 0.642 0.522干预后19.16±3.84a 27.32±5.18a 10.959 0.001外在病耻感 内在病耻感

2.2 两组患者干预前后的心理状态评分比较 干预前，两组患者的SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的SAS、SDS评分明显低于干预前，且干预后观察组的SAS、SDS评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的心理状态评分比较(±s，分)

表2 两组患者干预前后的心理状态评分比较(±s，分)

注：与本组干预前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数75 75干预前53.43±10.36 52.17±11.07 0.720 0.473干预后25.67±4.52a 38.78±7.44a 13.042 0.001干预前55.86±9.73 57.39±10.04 0.948 0.345干预后23.22±4.60a 30.57±6.11a 8.323 0.001 SAS SDS

2.3 两组患者干预后的治疗依从性比较 干预后，观察组患者的用药情况、正念训练情况、定期复诊情况评分明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者运动情况评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者干预后的治疗依从性比较(±s，分)

表3 两组患者干预后的治疗依从性比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值用药情况29.27±5.74 24.68±5.03 5.208 0.001例数75 75正念训练23.69±4.23 19.36±3.45 6.870 0.001定期复诊23.72±3.72 20.15±3.16 6.334 0.001运动情况19.84±3.36 18.97±3.24 1.614 0.109

2.4 两组患者干预前后的正念水平比较 干预前，两组患者的观察、描述、觉知行动、不判断、不行动评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的观察、不判断、不行动评分明显高于干预前，且干预后观察组的观察、不判断、不行动评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者干预后的描述、觉知行动评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的正念水平比较(±s，分)

表4 两组患者干预前后的正念水平比较(±s，分)

注：与本组干预前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值干预前23.51±4.38 22.70±4.42 1.127 0.261例数75 75干预前23.56±3.83 24.01±3.91 0.712 0.478干预后25.43±4.12a 24.67±4.37a 1.096 0.275干预后26.37±4.85a 24.16±5.02a 2.742 0.007干预前26.75±5.06 27.38±5.13 0.757 0.450干预后29.43±5.33a 28.57±5.74a 0.951 0.343干预前24.61±3.97 24.82±4.18 0.315 0.753干预后28.36±4.36a 25.38±4.22a 4.253 0.001干预前19.37±3.48 19.67±3.59 0.520 0.604干预后25.88±3.99a 22.07±3.73a 6.041 0.001观察 描述 觉知行动 不判断 不行动

3 讨论

银屑病是一种与免疫系统相关的疾病，影响了近0.2%的社会个体。其中，0.5%～20%的银屑病会伴有关节炎。银屑病不会严重影响患者的身体机能，但对患者的心理状态有至关重要的影响。因此，患者的社会和心理问题主要是由身体问题引起的，造成外在形象受损，从而产生负性情绪[21]。此类问题会逐渐导致嗜睡，有时还会导致抑郁。最后，患者无法继续正常生活，这可能会加剧这些患者的心理并发症[22]。

尽管在心理干预治疗银屑病患者领域已经取得了巨大的进展，但由于缺乏专业心理护理人员，且管理体系不完整，针对性的心理护理实施仍然存在巨大的困难。本研究通过基于正念注意-接纳理论的心理干预对银屑病患者进行治疗，主要集中在培养患者的正念和接纳思想，提高了对患者心理治疗的适用性。最近的一项研究发现，超过一半的银屑病患者经历了歧视，而四分之一的人在疏远、刻板印象认可和社会退缩等领域经历了病耻感[23]。由于审美原因，皮肤病患者的明显病变通常会引起恐惧、厌恶和对可能传染性的困扰，这些都会导致社会排斥和病耻感[24]。观察组干预后的外在病耻感、内在病耻感评分明显低于对照组，表明正念治疗可显著改善患者的病耻感。且精神疾病与病耻感的严重程度有关，后者与较差的生活质量、较高的残疾、较高的焦虑、抑郁症状、较低的社会支持感知以及严重的参与限制有关[25]。观察组的SAS、SDS评分明显低于对照组，提示基于正念注意-接纳理论的心理干预对银屑病患者的焦虑、抑郁症状有显著的改善。正念试图改变意识并与思想建立新的关系，而不是通过改变思想来减少沉思[26]。因此，干预后，观察组的治疗依从率高于对照组。观察组的观察、不判断、不行动评分明显高于对照组，提示基于正念注意-接纳理论的心理干预可以提高患者的注意、接纳水平。有关正念对不同维度的精神精病患者的研究仍然有限，本研究通过正念注意和接纳两个要素训练患者的身体感受和以接纳的态度面对情绪的变化，并训练患者通过语言描述身体感受和情绪和运动，因此，两组患者干预后描述、觉知行动和运动评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。正念是通过培养控制思想-情绪和不愉快的身体感觉来实现的，而不是避免这些体验。正念通过教导患者摆脱思维的习惯性，并将信息处理导向呼吸或感受当下等注意力目标来为改变做好准备[27]，从而改善负性情绪，实现自我控制。

综上所述，基于正念注意-接纳理论的心理干预可以有效缓解银屑病患者的病耻感、抑郁和焦虑，显著提高患者的治疗依从性。通过训练患者的身体感受和以接纳的态度面对情绪的变化，教导患者摆脱思维的习惯性，改善负性情绪，实现自我控制。