高海峰，王月娥，宋利强

（山东省立医院集团东营医院（东营市人民医院），山东 东营 257000）

0 引言

宫颈癌是我国女性常见的生殖系统恶性肿瘤[1]，目前我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例的28%左右，其中中晚期宫颈癌占60% 以上，淋巴结转移是宫颈癌常见转移方式，其中盆腔和腹腔淋巴结转移是中晚期宫颈癌最常见的转移部位；是否有淋巴结转移对宫颈癌患者的分期、治疗及预后都有明显的影响；但是对于中晚期宫颈癌患者，因手术治疗价值不高，常给以放疗为主的综合治疗[2]，所以无法获得淋巴结进行病理检查以确定是否转移，因此有效的影像学评估十分重要；目前，常用CT及MRI通过淋巴结大小、密度、形态来判断是否转移，具有一定局限性；近年来，MRI DWI成像技术是研究的热点，越来越引起人们的重视；因此，本课题采用常规MRI及弥散加权成像（DWI）通过放化疗对中晚期宫颈癌淋巴结转移的诊断进行研究，旨在探讨DWI技术在中晚期宫颈癌淋巴结转移中的临床应用价值，为临床分期、评估病情及精准放疗、靶区勾画、判断预后提供参考依据。为此本研究收集2019年6月至2021年6月我院收治的40例中晚期宫颈癌患者，在同期放化疗前、放疗至50Gy时以及放化疗结束1个月时行常规 MRI及弥散加权成像DWI检查；对有意义的淋巴结的形态学和功能学参数进行分析，评价常规磁共振成像（MRI）及弥散加权成像（DWI）对中晚期宫颈癌腹盆腔淋巴结的良恶性进行诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2019年6月至2021年6月我院收治的40例初治的中晚期宫颈癌患者，临床分期为ⅡB-ⅣA期，KPS评分≥60分，无MRI检查及放化疗禁忌证；治疗前病理确诊为宫颈鳞癌，同时进行其余相关检查（CT及B超）除外远处转移及其他恶性肿瘤患者，按照2018年中国宫颈癌诊疗规范宫颈癌分期标准进行分期。

1.2 治疗方法

40例患者均行同步放化疗。放疗为三维适形调强放疗，CT 模拟机定位，采用瓦里安直线加速器外照射，6MV-X线，200 cGy/ 次，共30次，外照射总剂量为60Gy。外照射剂量至50Gy时行常规MRI及弥散加权MRI DWI检查；对放疗前淋巴结肿大区域加量至60Gy，原发灶加量至根治量。放疗第1天起，同步化疗（顺铂30mg/m2），7天1个周期，共 5～6个周期）。

1.3 检查方法

扫描设备：PHILIPS Achieba 3.0T MR扫描仪。扫描参数：常规MRI平扫:扫描序列包括轴位T1WI序列、T2压脂序列及冠状T2WI序列。扫描参数：1) 轴位 T1WI序列：TR/TE 166/115 ；2) 轴位压脂 T2WI序列：TR/TE 138/80 ；3) 冠状 T2WI序列 TR/TE 1959/80 ；DWI扫描参数 TR/TE5149/51，层厚/层间距7/1。扫描完成后，将数据输入EWS工作站进行图像后处理。为了对 DWI 图像与常规T1 加权和 T2 加权图像进行对比观察，采用相同层厚和层间隔。分别于同期放化疗前、外照射50Gy时以及放疗结束后 1个月时行常规MRI DWI检查。每次检查时，各相应扫描序列的上下边界、层厚、层距和扫描参数均保持一致；在 X、Y 和Z 轴这3个方向施加弥散梯度，b值为1000。

1.4

1.4.1 有意义淋巴结的定义

放化疗前，在MRI图像上确认有意义的淋巴结（可疑和非可疑转移）。转移淋巴结的定义[2-3]：（1）横断面MR图像，LN最短径≥ 10 mm;（2）LN环形强化;（3）高危区域有3个及以上淋巴结，其中至少一个LN的最大横断面最短径≥ 8 mm ；（4）淋巴结包膜外侵征象；（5）盆腔淋巴结最大横断面的最短径≥ 5 mm。无上述标准的为非可疑转移淋巴结。

1.4.2 原发灶及淋巴结

ADC 获取方法 1名MRI医师和1名临床医师采用双盲法，分别在 PACS 工作站上阅片，对图像进行分析、测量，然后取两人测量ADC平均值。对于差异较大的数据，由2位医师通过讨论以达成一致意见（在b 值为1000 s/mm2的ADC图像上选择ROI，测量病灶及淋巴结的ADC。选择肿瘤实质部分的感兴趣区，尽量避开肿瘤病灶坏死部位，选取包括病灶最大层面在内3层面，取3层的平均数值为最后ADC，取其平均值为ADC值。）

1.4.3 淋巴结性质的测定

3次MRI图像出现明显变化可疑转移淋巴结。反之，认为为非转移淋巴结。

1.5 统计学方法

通过excel建立数据库，采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，两样本均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可疑淋巴结与非可疑淋巴结的ADC值

本组40例患者，MR共显示120枚淋巴结，其中可疑淋巴结70枚，非可疑淋巴结50枚，可疑淋巴结的ADC值低于非可疑淋巴结，差异具有统计学意义。结果见表1。

表1 可疑淋巴结与非可疑淋巴结的ADC比较(±s)

表1 可疑淋巴结与非可疑淋巴结的ADC比较(±s)

注：*为P＜0.05

分组 ADC(×10-3mm2/s) t P可疑 LN 1.67±0.22 17.4 0.00*非可疑LN 2.54±0.25

2.2 放化疗前后原发灶ADC的变化

原发灶放化疗前的ADC低于放化疗至50GY；放化疗至50GY的ADC低于放化疗结束后1月的ADC。差异均具有统计学意义(P＜0.05)

表2 原发灶放化疗前后的ADC的变化(±s)

表2 原发灶放化疗前后的ADC的变化(±s)

注：△为ADC值为放疗前与放疗至50GY， *为放疗至50GY和放疗结束后1月对比，均P＜0.05。

时间 原发灶ADC(×10-3mm2/s) t P放化疗前 1.60±0.15放疗至50GY 2.20±0.25△ 13.43 0.00放疗后1月 2.65±0.18* 10.63 0.00

2.3 宫颈癌可疑淋巴结转移放疗前后最大层面面积的比较

40例患者中共70枚可疑转移淋巴结，放疗前高度怀疑转移淋巴结最大层面面积大于放疗至50GY时及放疗结束1月时淋巴结最大层面面积，差异均有统计学意义。结果见表3。

2.4 宫颈癌可疑淋巴结转移放疗前后DWI MRI 的ADC比较

放疗前高度怀疑转移淋巴结ADC值明显低于放疗至50GY时及放疗结束后1个月的淋巴结ADC值，差异均具有统计学意义。结果见表3。

表3 宫颈癌淋巴结放疗前后LN层面面积及ADC的变化

3 讨论

目前，我们对宫颈癌淋巴结的良恶性从外形来鉴别难度大，灵敏度和特异性也不高[4-5]；这就需要我们同时考虑其它一些指标，如：淋巴结信号强度、ADC 值等。目前，MRI DWI ADC在临床中鉴别肿瘤良恶性已得到应用。表面弥散系数(ADC)是在DWI上测量所得的组织结构的特征性弥散系数，于DWI上呈现高信号，可从功能影像上区分良恶性；有研究提示MRI DWI可更早对肿瘤进行早期诊断和疗效评价[6]，其对转移淋巴结（N）分期较CT更准确[7-11]；也有报道一些组织分化类型可通过测量ADC值来进行鉴别[12]，可见其应用前景广泛，DWI对良恶性病变的鉴别诊断一直是当今研究的热点。

Yamada 等[13]报道， 转移性淋巴结的ADC值（1.36×10-3mm2/s）显著低于良性巴结（1.85×10-3mm2/s）（P＜0.05）,rADC（1.41×10-3mm2/s，也低于良性淋巴结（1.59×10-3mm2/s）（P＜0.05），根据 ADC 判断淋巴结良恶性的准确率（74.8%）高于根据大小明确良恶的准确率（62%），根据 rADC 明确淋巴结性质的准确率是78.5%（P＜0.05）；赵小春等[14]发现，DWI对短径（0.5-1.0cm）的淋巴结检出率为94.2%，DWI提示短径＞0.5cm的恶性淋巴结与病理结果相符率可高达89.3%，显著高于根据形态大小作出诊断的相符情况。龙淼淼等[15]通过meta分析显示恶性淋巴结ADC值低于良性淋巴结，并且在鉴别诊断良恶方面具有较高的敏感性和特异性。Nakayama[16]对70例将要进行外科切除的NSCLC患者行 DWI 相关检查， 结果显示转移淋巴结的 ADC值显著低于良性淋巴结（P＜0.01）。

宫颈癌患者常因发现肿瘤时已较晚或手术创伤大、身体状况不佳而接受非手术治疗，选择以放化疗为主的综合治疗；目前，精准治疗已经得到越来越多临床医师的重视；对于放疗患者，同时基于CT及MR图像融合对于靶区的勾画也越来越成熟；这需要我们对宫颈癌患者进行治疗前的准确临床分期才能更好的指导治疗，而淋巴结是否转移是分期的重中之重。我们在临床中发现转移淋巴结如果放化疗有效，往往大多数出现淋巴结的缩小，而非转移淋巴结经过放化疗后一般不出现变化；本研究中，我们采用反向推法，对40例中晚期宫颈癌患者行根治性放化疗，分别于放化疗前，放疗至50GY、放化疗结束1个月时分别行常规MRI及弥散加权成像MRI检查，并对本研究中70枚高度怀疑转移淋巴结行分析研究，我们发现70枚可疑淋巴结放疗前LN最大层面面积（1.31±0.49）cm2，放疗至50GY再次行MR及DWI检查时LN最大层面面积为（1.01±0.43）cm2，差异具有统计学意义（P＜0.05）；放疗结束后1月最大层面面积为（0.87±0.44）cm2，与放疗前差异也具有统计学意义（P＜0.05）；通过表3可以看到，高度怀疑转移淋巴结最大层面面积是逐渐减少，而ADC值逐步增加；放疗前LN ADC（1.67±0.22）×10-3mm2/s，放疗至50GY及结束后1个月其ADC值分别为（2.29±0.4）×10-3mm2/s、（2.73±0.39）×10-3mm2/s，差异均具有统计学意义（P＜0.05），这与古丽米热·布然江[2]等人研究一致；此外，本研究还发现，原发灶在放疗中及放疗结束后其ADC值均明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

常规 MRI一般反映的是淋巴结大小形态变化；而DWI反映的是淋巴结的功能影像变化，能够进一步地反映放化疗前后恶性肿瘤原发灶和转移淋巴结的功能影像变化。本研究提示：常规 MRI 的形态学参数与DWI 的功能学参数可成为判断宫颈癌放疗前转移淋巴结以及了解放化疗疗效的重要指标。本研究的不足之处，未就形态学及功能学对可疑LN的准确率进一步分析和对比研究。

通过本研究结果，提示DWI对宫颈癌淋巴结转移诊断有一定价值，可为准确的临床分期以指导治疗及评估疗效提供影像学支持。