马心锋 王共强 施倍倍 林康 张龙

1.安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科，安徽合肥 230061；2.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038

肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）又称Wilson 病，是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍性疾病，其临床表现复杂多样。笔者所在团队于2011 年开始关注HLD 患者的生活质量（quality of life，QOL）。近10 年以来，随着国家经济的快速发展及卫生条件的改善，人们生活质量和健康水平也在不断提高。由于诊疗水平的提升，各种疾病患者的生活质量均有很大改善。临床实践发现，严重的HLD 患者与以往比较明显减少，因此，有必要进一步探讨HLD 患者QOL 变化影响因素及与10 年前相比的纵向变化，以期为临床进一步改善HLD 患者QOL 提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021 年4～9 月安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科符合HLD 诊断标准的住院患者。本研究经安徽中医药大学神经病学研究所附属医院伦理委员会审批（伦理审批号：2020lc013）。入组标准仍采用作者团队2011 年研究的标准：①年龄>16 岁，无合并其他慢性疾病；②小学文化程度以上，具有阅读本次研究所用量表内容能力；③知情同意并参与本项研究。排除标准：①有高度腹水、高度扭转、精神障碍等难以胜任量表调查的患者。②不能配合进行量表测量者。本研究实际测评患者119 例，测量结果有效者共105 例。其中，男57 例，女48 例，平均（27.22±6.90）岁；平均受教育年限（11.77±3.12）年；患者性别、年龄及受教育年限与2011 年 287 例患者相比，差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。居住在农村56 例，居住城镇者49 例；家庭经济收入<1 万元/年者33 例，1～5万元/年者49 例，>5 万元/年者23 例；已婚34 例，未婚60 例，离异11 例。将上述患者数据与2011 年调查的287 例患者数据进行比较。

1.2 方法

（1）测评工具：世界卫生组织生存质量测定量表简表（World Health Organization quality of life assessment instrument brief version，WHOQOL–BREF）。该量表产生4 个领域的得分，领域得分按正向记，得分越高，QOL 越好。

（2）测评方法：按照住院时间随机选择患者，问卷调查在病区示教室内完成。尽可能地保证资料收集的准确性与完整性。按照每次测评3～4 人规模进行测试，完成问卷后当场收回问卷，检查调查表格的质量，发现漏项时，重新询问并补充。在数据输入时，再次根据量表测量要求，剔除不合格个案。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行处理分析，连续变量采用独立样本检验，分类变量采用检验。以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HLD 患者10 年前后的WHOQOL-BREF 得分比较

HLD 患者WHOQOL–BREF 4 个领域得分均高于10 年前结果，在生理领域、心理领域、社会领域和环境领域等4 个领域比较，差异有统计学意义（<0.01），详见表1。

表1 HLD 患者10 年前后WHOQOL-BREF 得分比较（，分）

2.2 10 年前后HLD 患者经济、职业、婚姻、居住地、对疾病态度、对医生信任度等状况比较

HLD 患者目前的家庭经济状况、职业、婚姻、对疾病态度及对医师信任度较10 年前有了明显改善，详见表2。

表2 10 年前后HLD 患者经济、职业、婚姻、居住地、对疾病态度及对医生信任度比较

3 讨论

QOL 由世界卫生组织首次提出，也称为生命质量、生存质量，在医学研究领域主要指个体生理、心理、社会功能等三方面的健康状态。自2008 年开始，Komal Kumar等开始关注HLD 患者QOL。张杰等于2010 年开始HLD 的QOL 研究，提出了HLD 患者QOL 及其影响因素和经济水平、心理健康等相关。除了作者团队相关研究以外，有袁兴娅等通过改良Young 量表评估HLD 生活质量研究。近年来，国外学者在HLD 患者QOL 的研究中发现，对患者密切随访可有助于帮助其提升QOL，家庭照料者参与到治疗中对改善患者QOL 有帮助，HLD患者QOL 与患者心理健康状况、神经系统和肝脏损害症状严重程度密切相关。

本研究结果显示，HLD 患者QOL 较10 年前有明显提高，WHOQOL–BREF 4 个领域得分和10 年前比较均明显升高，差异有统计学意义（<0.01）。与此相关的患者经济状况、职业状况等均较10 年前改善。生活质量的评估标准不一，但均包含经济状况、社会参与度和社会福利方面的内容。近10 年来，国家经济快速发展，人们生活水平明显提高，患者的治疗能力和治疗愿望可能会更加积极。而积极的治疗、按时服药、定期检查，能促进疾病的康复，有条件接受手术治疗者，生活质量往往会得到提高。Maria Martínez–Martínez等在对腹腔疾病患者的QOL 研究中指出，经济困难等可影响这些患者QOL。此次调查和10 年前比较，家庭经济状况对10 年前后QOL有明显影响，家庭经济状况好者，WHOQOL–BREF 4个领域得分均高。另外，从患者的家庭居住地来看，10 年前后无明显差异，无论农村或城镇患者，QOL均较10 年前明显改善，可见普遍患者家庭经济状况较前改善，其QOL 也较前改善。一个地区的经济水平的发展，影响当地居民生活质量，由此认为近10 年来，随着国家经济发展红利遍及城镇和乡村，使HLD患者QOL 明显改善。随着经济的发展及医保政策的普及，使得患者就医条件改善，治疗信心提升，能积极配合治疗，坚持院外后续治疗，症状逐渐缓解，能促进患者进一步学习、就业，增加家庭收入，形成良性循环。目前城乡经济差距进一步减少，城镇和农村无论在住房条件，卫生条件还是生活便利方面的差距均逐年减少，生活水平也基本相近。很多原本居住农村患者，因就医或者学习或者其他原因在城镇买房，两地居住，导致此次调查研究结果居住地对生活质量无明显影响。另外由于经济条件改善，家庭照料者有更多精力参与到患者的治疗与康复中，促进患者QOL 的提升，这一点在Páramo Rodríguez等研究中也得到支持。2021 年Camarata等指出，了解影响HLD 成年人QOL 的问题，有助于医疗保健提供者解决能够改善总体福利的问题。从本研究来看，10 年前后患者的知识水平、就业途径有了很大的改观。可能政策制定者已经开始关注到慢性疾病患者的总体福利问题。此次调查发现，患者多数患者从事工人和服务行业较10 年前有显著性提高。目前多数从业者，无论行业性质，劳动单位大小，均能获得劳动单位提供的医疗保险及社会保险，对患者就医帮助很大，也会提高患者生活质量。本研究显示，患者对疾病态度及对医生的信任度较10 年前也有了很大的提高，在正确面对疾病时，患者能采取积极向上的态度来处理自身疾病的治疗，能按照医生医嘱坚持服药及忌口，促使症状缓解，提高QOL。可能与近10 年来，国家政策尤其是医保政策的实施，使患者对疾病的态度及对医生的信任度等均有不同程度提高有关。Jamie等在对癌症患者的研究中提出，远程健康干预对患者QOL 评分的改善效果与常规治疗时干预相同。这一观点同样适用于HLD 患者。由于HLD 是一种慢性疾病，患者可能在确诊后的数10年间反复与医生沟通，远程的健康干预对HLD 患者尤为重要。Jacquelet等研究证实，密切随访，有助于提升HLD 患者QOL。近10 年来，随着科技进步，除了传统的电话联系，新的互联网+联系方式如微信、视频等，使得患者和医生交流更加方便，包括院外指导检查，查询检查报告等，均较10 年前有了显著改善，使医患交流紧密，患者对医生信任度提高。尤其是互联网的高速发展，视频会诊已逐渐融入到一些疾病的诊疗中。HLD 患者需长期服药治疗，住院时间短暂，症状恢复在住院期间不明显，尤其以脑损害为主的患者，因脑神经修复往往需3 个月左右时间，因此部分患

者出院后的一段时间，症状逐渐改善，通过视频诊疗，医师可以观察到患者的症状变化，指导患者院外服药及康复，促进医患沟通，提升患者QOL。本研究还发现，HLD 患者离婚率较10 年前显著提高，已婚和未婚者百分比10 年前后比较无明显变化。本病患者多青春期发病，多数患者会面临婚姻问题，加上HLD 是一种常染色体隐性遗传疾病，潜在的后代患病风险，均可能影响患者的婚姻观念。婚姻存续与否，除了疾病相关因素以外，还与工作级经济状况、感情状态、家庭观念以及不同地区的婚姻态度等均有着密切关系。不可否认，婚后能否生育健康的下一代，对婚姻存在有着重要的影响因素，HLD作为一种遗传性疾病，必然会影响婚姻状态。尤其对于一些因相亲、介绍等成家的患者，他们和配偶之间的感情基础并不牢固，在无子女等维系婚姻时，一旦疾病确诊及疾病的相关遗传知识被配偶知晓，可能会增加离婚风险。患者对后代的重视程度增加，是否由此导致离婚率升高，尚不得而知，可能会有生理或心理等方面的原因，仍需后续进一步研究。目前随着遗传学的发展与不断进步，使得且有可能通过科学的方法指导自己对生育的看法，是否此方面的知识的普及可降低离婚率，仍不得而知。

综上所述，HLD患者QOL较10年前有很大改善，其原因可能和经济发展及社会进步，各种医保政策利好有关。另外可能与现在学科的进步，使得患者能较早获得诊断及治疗，减少严重并发症等有关。