黄秋宝，陈光耀，曾纪莲，陈咏佳，谭健秋，程伟文

（阳江市人民医院1泌尿外一科，2放射科，广东 阳江 529500）

0 前言

肾结石属临床常见的泌尿系统疾病，常表现为血尿、排尿中断等，若未能及时进行治疗，会对肾功能造成不同程度的损伤，严重危害患者健康［1］。肾结石分为单发性和多发性，其中以多发性肾结石较为常见，治疗难度较大。目前，经皮肾镜碎石取石术是治疗多发性肾结石的标准术式，然而该术式需建立多个经皮肾镜通道，难以避免损伤周围血管，导致术后出血量较多，结石难以完全清除［2］。腹腔镜肾盂切开取石术具有创伤小、出血风险低等优点，是一种安全、可行的治疗措施。然而腹腔镜下难以将处于不同肾盏内的多发性肾结石完整取出，临床应用受限。研究［3］表明，在腹腔镜肾盂切开取石术中应用肾镜，能够更全面地了解各肾盏内结石情况，有利于取净结石。基于此，本研究探讨腹腔镜肾盂切开联合肾镜在多发性肾结石患者中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年5月至2021年5月我院收治的多发性肾结石患者100例。纳入标准：①经彩超检查或CT检查符合多发性肾结石诊断标准（结石分支延伸至3个或以上肾盏，鹿角形结石最大直径大于2 cm且结石数量多于3枚）；②符合手术指征；③患者及家属了解手术方式后同意进行该手术。排除标准：①严重的心肺功能障碍或凝血功能障碍者；②既往有术侧腹膜后外科手术史者；③肾盂或输尿管畸形者；④鹿角形肾结石最大直径小于2 cm或结石数量少于3枚者。按随机数字表法分为对照组（50例）、观察组（50例）。对照组中男27例，女23例；年龄41～72岁，平均年龄（56.48±2.59）岁；结石大小2～4 cm，平均结石大小（3.02±0.47）cm；患病侧别：左侧26例，右侧24例。观察组中男28例，女22例；年龄43～71岁，平均年龄（56.57±2.63）岁；结石大小2～4 cm，平均结石大小（3.08±0.49）cm；患病侧别：左侧27例，右侧23例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法所有患者均行常规检查，并予以降压、调节血糖等对症治疗措施，术前合并感染者均在控制感染后行手术治疗。对照组采用经皮肾镜碎石取石术：全麻，取截石位，逆行留置输尿管导管；随后更换为俯卧位，借助超声定位结石位置及形态，确定穿刺位置，并在超声引导下选择第11～12肋间至12肋下为穿刺点，设置目标盏，用穿刺针进行穿刺，退出针芯可见尿液流出则将硬导丝置入，退出穿刺针；然后放置筋膜扩张器，创建F24皮肾通道，使用钬激光或超声弹道碎石。如果显示仍有结石残留，需建立另一通道。术后顺行留置F6猪尾巴导管，术后均留置肾造瘘管。观察组采用腹腔镜肾盂切开联合肾镜碎石取石术：全麻，取健侧卧位，从腹入路，在腹直肌外侧缘脐水平、髂前上棘2 cm处及肋弓下分别建立经腹通道，向上游离输尿管，并显露肾盂，在腹腔镜下观察结石位置、形态，使用电凝钩纵行切开肾盂，用分离钳在腹腔镜直视下取出结石；对于无法取出的结石，需在原工作Trocar通道置入肾镜，在肾镜下自下而上观察各个肾盏，发现较小结石可使用取石钳直接夹出，较大结石使用钬激光或气压弹道将肾盏内结石打碎取出，或利用超声碎石吸出结石；再次检查，确认无结石后留置F6猪尾巴导管，最后缝合肾盂，留置引流管后关闭切口。两组均观察至患者出院。

1.3 观察指标比较两组的手术情况、术后并发症及结石残留情况。①手术情况：记录两组的术中出血量、术前术后血红蛋白（Hb）变化值。②并发症：记录两组的术后感染（复查血常规、尿常规）、发热、出血等并发症发生率。③结石残留情况：术后复查CT，以无结石影为结石完全清除（无残留），计算结石完全清除率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况观察组的术中出血量、术前术后Hb变化值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的手术情况比较（±s）

表1 两组的手术情况比较（±s）

组别 n 术中出血量（mL） 术前术后Hb变化值（g/L）观察组 50 67.59±9.47 0.48±0.11对照组 50 104.38±11.26 1.52±0.27 t 17.681 25.224 P 0.000 0.000

2.2 术后并发症观察组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的术后并发症比较［n（%）］

2.3 结石清除情况观察组的结石完全清除率为96.00%（48／50），高于对照组的82.00%（41／50），差异有统计学意义（χ2=5.005，P=0.025）。

3 讨论

肾结石多发于肾盏、肾盂及与输尿管连接处，对患者的日常生活造成严重影响，且随着人们生活水平的提高，肾结石发生率呈上升趋势，以多发性肾结石较为常见［4-5］。以往临床多采用经皮肾镜碎石取石术治疗，但术后易发生出血、感染等并发症，且难以完全清除结石，易造成结石残留，影响患者预后。

研究［6］表明，Hb是反映手术出血情况的重要指标，术中出血量多则Hb会明显降低，测定手术前后Hb的变化可评估手术安全性。本研究结果显示，观察组的术中出血量、术前术后Hb变化值以及术后并发症（感染、发热、出血）发生率均低于对照组，结石完全清除率高于对照组，表明腹腔镜肾盂切开联合肾镜碎石取石术是一种安全、有效的手术方式，能够确保结石无残留，有助于多发性肾结石患者的术后恢复。原因在于，腹腔镜肾盂切开取石术分为经腹和腹膜后入路，本研究选用经腹入路，利于肾盂充分显露，操作空间大，在切开肾盂后，便于从各个方向置入肾镜，弥补腹腔镜因操作局限而遗留的手术盲区，最大限度清除结石，从而提高结石清除率。同时，从肾盂置入肾镜后可通过肾盂表面的窗口观察结石位置、形态，术野清晰、广阔，不会破坏肾实质，从而减少术中出血量，有利于患者术后恢复。本研究由肾盂至肾盏逆方向展开手术操作，操作距离较短，在肾镜直视下进入各肾盏符合解剖学特点，能够减少因镜体摆动造成的肾盏损伤，确保手术安全，降低并发症发生风险。另外，腹腔镜肾盂切开联合肾镜碎石取石术通过在患者体内及肾内建立操作空间，尽可能缩小切口长度，加之术中借助肾镜展开有效探查及碎石，能够避免损伤重要脏器及神经血管，从而进一步减少术中出血量。本研究中通过术中肾盂切开，进肾镜后可减少肾盂、肾盏压力，最大限度避免因肾盂压力过大所引发的尿源性脓毒症，从而有助于减少术后感染的发生，有利于患者预后。

综上所述，腹腔镜肾盂切开联合肾镜碎石取石术治疗多发性肾结石的效果较好，能够降低术中出血量，更好地清除结石，减少术后并发症发生，促使患者术后尽快恢复。