王娅婷

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

第七次全国人口普查公报显示，我国60岁及以上的老年人口占总人口的18.7%，比六普时上升了5.4个百分点。在“十四五”期间，20世纪60年代第二次出生高峰所形成的更大规模人口队列会相继跨入老年期[1]，我国的老龄化水平也将随之加快。有研究表明，随着年龄的增长，老年人的患病风险会随之增加，对基本医疗等养老服务的需求增加[2]。与此同时，少子化、家庭规模小型化和居住代际分离使得家庭提供照料服务的人力基础被削弱，家庭照料服务成为一种稀缺资源，如何缓解养老服务矛盾成为亟待解决的难题，各地区为解决这一难题，纷纷开展了政府购买居家养老服务实践。

目前对居家养老服务的研究可以分为理论研究和实证研究2类。居家养老服务的理论研究主要集中于政府购买服务的参与主体及主体间关系、合作路径、购买模式、监管机制等方面。在购买服务参与主体的研究中，主要包括对服务对象、政府、社会组织等不同主体的分析。戴建兵从福利轮、多中心治理理论视角入手，研究老年人参与政府购买养老服务的理论依据和路径机制[3]；彭婧运用政府购买责任理论分析框架，将政府责任分为保障公众参与和促进市场竞争2个维度，由此提出政府的4种责任类型[4]；陈竞等人通过多个案例分析社会组织在居家养老服务中的介入作用[5]；胡春艳等人从政治问责、契约问责、管理问责和公民权力4个层面构建主体间问责关系[6]。合作路径主要基于部门失灵理论和跨部门理论[7]、治理理论、新制度主义等理论视角分析政府与社会组织的合作方式。购买模式主要根据购买主体间关系和购买程序的竞争程度分为形式购买模式、定向委托模式、公开竞标模式和凭单购买模式等4种[8]。还有学者运用利益相关者理论分析如何矫正监督失灵。居家养老服务的实证研究主要集中于服务的质量评估、运行绩效评估以及服务风险影响因素等方面。有学者通过对居家养老服务评估的过程和内容予以梳理分析，从而构建质量评估体系；有学者基于扎根理论，通过深度访谈分析，测定政府购买居家养老服务风险的影响因素。

已有研究为本文的研究开展提供了基础，但从政策类型和生产主体类型的角度结合比较分析目前居家养老服务实施效果的文献较少，本文基于新公共服务理论，构建政府购买居家养老服务效果分析框架，对3种组合方式的实践效果进行评估分析，以期为政府购买居家养老服务的未来发展提供借鉴和参考。

1 政府购买居家养老服务呈现出的3种组合方式

1961年，蒂伯特、奥斯特罗姆和沃伦首次提出公共服务的提供与生产分离理论，萨瓦斯对理论进行了进一步的发展。该理论核心是将公共服务供给分为提供与生产2个环节[9]。提供是指制定关于公共服务供给的内容、数量、质量、结构和规模，收集消费者的意见和偏好，并对公共服务供给方案做出决策，筹集资金，安排生产并对公共服务供给的全过程进行监督。生产是指综合运用生产要素，收集成本以及生产可能性信息，组织生产，把投入转化为产出的过程。简言之，提供解决是谁付费的问题，生产解决谁来负责具体生产的问题，见表1。

政府购买居家养老服务就是该理论在居家养老服务供给领域中的具体实践，根据该理论内容并结合具体实践成效，根据2种政策类型和2种生产主体，两两组合，可以得到以下4种组合方式：救助型政策+社会组织生产、救助兼福利型政策+社会组织生产、救助兼福利型政策+企业生产、救助型政策+企业生产。在实践中只有前3种组合方式，尚未发现存在救助型政策+企业生产的组合方式，究其原因，救助型政策的覆盖面窄，服务对象基本不具有购买力，盈利空间小，发现新盈利增长点的可能性小，难以满足企业的逐利动机，故在政府购买居家养老服务的实践中尚未发现救助型政策+企业生产的组合方式。

3种组合方式中，居家养老服务的提供者均为政府，政府通过付费的方式来提供服务，避免由于“搭便车”“公共地悲剧”等市场失灵现象造成的公共养老服务资源浪费和供给不足的现象。政府将生产职能让渡给社会组织和企业，使得政府从琐碎社会事务中解脱出来，同时竞争机制的引入使得居家养老服务供给效率提高，避免政府公共服务支出规模过大等政府失灵现象。生产主体的多元化，可以避免由于社会组织的行为偏差，出现低效率的资源配置等志愿失灵现象。在第一种组合方式中，政府为困难老人负担全部服务费用，在第二种、第三种组合方式中，政府为老人负担部分服务费用，政府购买服务之外的部分由消费者即老人及其家庭承担。

表1 政府购买居家养老服务的3种组合方式

2 基于新公共服务理论的效果评估分析框架

新公共服务一词最早由帕特里夏·英格拉姆和戴维·罗森布鲁姆提出，登哈特夫妇进行发展完善。新公共服务理论强调民主、公共利益和公民权。运用新公共服务的7要素理论[10]结合各地实践，对要素结构和顺序进行调整，提出政府购买居家养老服务效果评估分析框架，包括基础条件和效果评估，其中将基础条件分为理念、政策、方式、规范、机制和项目，根据这6方面要素对居家养老服务的3种组合方式进行对比分析得出效果评估结论。服务理念是指服务需坚持的价值观和原则。政策是根据社会需要，为解决养老问题和相关事务所采取有目的、有计划、稳定的一系列行动，包括出台的措施、办法和规定等，为政府购买居家养老服务提供制度保障。方式是指为达目的所采取的手段和策略，即购买服务如何落实。服务规范包括提供服务所需具备的服务条件、服务标准和业务流程。服务机制是指购买服务中各主体间的内在联系，职能和作用。项目是指为满足老人的需求而制定的可提供的服务内容。

“理念优于制度，制度优于技术”[11]，科学的理念指导是制度安排、政策设计的前提。这6个要素中，服务理念是核心，是其他5个要素的形成基础，具有指导作用。基于不同的服务理念，分化出了不同的服务政策和服务机制。机制是指有固定互动规律的因果关系，不同的社会结构会产生不同的机制[12]，不同的社会政策会产生相配套的社会机制，机制反过来支撑政策的落实工作，政策和机制相互作用、相辅相成。政策和机制共同决定了服务规范、服务项目和服务方式，服务规范和服务方式对服务项目落地起到支撑作用，不同的服务项目、规范、方式会呈现出不同的服务效果，见图1。

图1 政府购买居家养老服务效果评估分析框架

3 3种组合方式效果比较分析

3.1 基础条件

3.1.1 理念

服务理念可以分为3种：营利性、多样性和普惠性。营利性是指以获取利润为目的，追求利润的最大化为宗旨，其收入和利润可以用于成员之间的分配、自身建设运营和投资等。多样性由服务及产品的多样性和服务对象的多样性两部分组成，针对不同老人在经济条件、身体状况、年龄特征和自理能力等方面的差异，服务机构会提供不同的服务内容。普惠性是指基于公民身份而享有的一种权利，普惠性福利是覆盖全体老人的一种无差别、无排斥、由政府主导的福利模式，具有人群普及性和非互惠性的特征。

3.1.1.1 救助型政策+社会组织生产

在救助型政策的指导下，社会组织仅为符合条件的困难老人提供免费(如助餐、助洁、助浴、助急以及家政清洁等)居家服务，服务费用由政府承担，但服务内容主要停留在生活照料方面，较为单一，缺乏普惠性和多样性。

3.1.1.2 救助兼福利型政策+社会组织生产

社会组织为困难老人和高龄老人提供如助餐、代购、陪老人聊天以及家政清洁等生活照料类的服务项目，与救助型政策下社会组织生产的组合方式有所不同的是，这种组合方式多覆盖了一个群体，即高龄老人群体，因此人群普及性大于救助型政策下社会组织生产的组合方式，具有多样性。其中针对全体老年人群体而言，选择高龄老人群体提供福利性的养老服务，具有选择性的特征，是一种选择性的社会福利；而对于高龄老人而言，则是适度普惠的社会福利，部分具有普惠性。选择根据是基于社会保障基本价值理念中的公平性原则，高龄老人健康状况较差且患病风险程度更高，相比中低龄老人处于较为弱势的地位，而针对这部分高龄老人提供养老服务正是补偿弱者的表现，蕴含了社会保障底线公平的思想。社会组织的资金来源主要是政府财政拨款和大众募捐，少部分是项目收费，其收入全部用于生产居家养老服务和组织自身的维护运营，实现公共利益的最大化，具有非营利性。

3.1.1.3 救助兼福利型政策+企业生产

企业在政府购买居家养老服务的基础上，还设有不同档次的自费养老服务项目，旨在满足不同特征老人群体的多样化养老服务需求。前者属于福利性的居家养老服务，部分具有普惠性，不具有营利性；后者属于市场化的居家养老服务[13]，遵循市场化原则，运用价格机制来调节服务资源的配置，具有营利性。企业为困难老人和高龄老人提供餐食、清洁、陪伴聊天和节日问候等生活照料类和精神关爱类的居家养老服务，此外，为有特殊需求的老人提供针对性的养老服务，如为高龄老人提供慢病管理、养生保健和更加专业化、精细化的基本医疗、康复护理等服务，具有服务及产品的多样性和服务对象的多样性，见表2。

表2 3种组合方式的特性比较

3.1.2 政策

根据政府购买居家养老服务的具体实践，可以根据政策对象的不同将政策分为救助型政策和救助兼福利型政策2种政策类型，政策对象包括政府援助和政府补助对象。

3.1.2.1 救助型政策

救助型政策仅为援助对象，即五保、低保、子女残疾和重点优抚对象等困难老人，政策覆盖面较小。困难老人的经济状况差因而无力承担养老服务的费用，且家庭无力承担照料责任，老人的养老服务需求外溢，因此政府对这部分老人履行兜底责任，属于一种无偿的救助行为，该政策下企业的盈利空间较小，因此仅由社会组织承担生产职责。该政策旨在保障困难老人的养老生活，避免困难老人陷入生存危机，体现了政府购买服务的刚性需求。救助型政策具有保障人群少、保障范围有限的特点，属于补救式的福利模式。

3.1.2.2 救助兼福利型政策

救助兼福利型政策的政策客体包括政府援助对象和政府补贴对象，即政府为经济保障和家庭照料功能双弱化的困难老人以及经济保障功能强化但家庭照料功能弱化的高龄老人购买居家养老服务。救助兼福利型政策对比救助型政策多高龄非困难老人群体，因此在政策资金投入方面，救助兼福利型政策要高于救助型政策，具有社会救助和社会福利双重性质。其福利模式是在补救式的基础上，对高龄老人适度普惠。政策目标是兜底困难老人，通过对高龄老人的服务补贴，激发这部分老人及家庭的购买欲望，挖掘潜在消费需求，进而推动养老服务产业的发展，见表3。

表3 政策类型及要点汇总表

3.1.3 方式

主要从购买方式和承接方式2个方面进行对比分析。根据购买主体间的独立性程度和购买过程的竞争性程度可以将居家养老服务的购买方式分为形式购买、定向委托、竞标购买和凭单购买。承接方式是指购买服务的落实，包括财政支持和非财政支持。

3.1.3.1 救助型政策+社会组织生产

政府主要通过询价采购、单一来源采购和项目经费拨付等非竞争性选择程序购买居家养老服务，属于形式购买和定向委托的购买方式。方式的不同体现出公私合作关系的不同，定向委托中社会组织的独立性要高于形式购买，形式购买仅在形式上实现了服务供给与服务生产相分离，社会组织对政府的依附程度较高，但这2种购买形式都缺乏竞争性和公开性。社会组织的资金来源主要有财政拨款、公益项目资金等，属于财政支持的承接方式。

3.1.3.2 救助兼福利型政策+社会组织生产

在这种组合方式中，购买方式包括形式购买和定向委托2种。政府通过询价采购、单一来源采购等非竞争性选择程序购买居家养老服务，竞争性程度和市场化程度较低。在承接方式上，救助型政策和救助兼福利型政策下的社会组织生产的资金来源主要包括财政补贴、公益项目资金和募集基金等，与救助型政策+社会组织生产方式不同的是，救助兼福利型政策覆盖的服务对象更多，因此财政补贴也会更多。

3.1.3.3 救助兼福利型政策+企业生产

政府主要通过公开招标、竞标和评标等竞争性选择程序选择承接对象，属于竞标购买和凭单购买方式，竞争性水平高于形式购买和定向委托，各主体间是独立平等的关系，在购买程序上具有公开公平性，体现了市场的竞争性原则。救助兼福利型政策下的企业生产和社会组织生产的经费来源都包括政府的财政补贴，不同的是，企业生产方式还含有老人及其家属购买服务的资金。

3.1.4 规范

在服务条件及服务标准方面，目前我国从国家到地方乃至行业都出台了一系列有关居家养老服务标准的规定，其中对服务生产者的准入条件、资质条件、基本职能、服务场所的使用面积、基础设施、安全保障、从业人员素质及人员配备和监督管理等方面做出了较为明确的规定，无论救助型政策下社会组织生产、救助兼福利型政策下社会组织生产以及救助兼福利型政策下企业生产的组合方式都要遵守此服务标准。在业务流程方面，这3种组合方式也很相似。首先，服务对象提出申请，服务中心指定服务人员生产服务，在服务完成后进行回访反馈，最后对服务进行评估结算，其中对服务的全过程均进行跟踪监督。

3.1.5 机制

3.1.5.1 救助型政策+社会组织生产

从组织机制来看，救助型政策+社会组织生产的组合方式中，其主管部门主要是各级民政部门，负责对社会组织的运行状况进行检查，履行监督职责。从运行机制来看，政府是居家养老服务的提供者，政府承担了制定规则、监督和评估的职责。社会组织是服务的生产者，负责组织养老服务的生产，满足社会对居家养老服务的需求。社会组织是基于志愿公益性质建立的团体，志愿者团队具有稳定性不强和专业性不足的特点。

3.1.5.2 救助兼福利型政策+社会组织生产

在组织机制方面，社会组织经过所在行业业务主管部门审批，在民政部门登记成立，由民政部门负责。在运行机制方面，政府负责社会组织的登记和注销工作，服务中心的场地由政府提供，如南京市某街道服务中心占地面积达1300 m2，均由区民政局免费提供。服务对象和内容均由政府决定，政府是决策者和监管者。社会组织作为承接主体负责日常的生产运营工作。从人员管理机制看，即使是救助兼福利型政策，社会组织生产方式由于人员队伍的不稳定性和较高的流动性等特点，在人员管理方面还是存在一定的困难。

3.1.5.3 救助兼福利型政策+企业生产

在组织机制上，企业生产和社会组织生产方式的组织机制有着根本区别，企业是在市场监督管理部门注册登记。政府通过制定准入门槛、制定宏观的法规和财政调控政策等措施来监管企业的运行状况。企业是服务的生产者和政府购买的承接者，负责居家养老服务的竞标、生产和日常投资运营工作。在人员管理机制上，企业采用员工制的企业管理模式，通过职业技能培训和企业文化培训增强员工的职业认同感和归属感，为员工购买社会保险解决其后顾之忧，从而降低员工的离职率，培养稳定的员工队伍，利于品牌效应的形成。

3.1.6 项目

居家养老服务的服务内容包括生活照料、基本医疗、康复护理、精神关爱和安宁疗护5大方面，即5大类服务项目。

3.1.6.1 救助型政策+社会组织生产

在救助型政策+社会组织生产的组合方式下，社会组织为老人提供助餐、助洁、助浴、助急、洁面、理发以及家政清洁等生活照料类服务，主要以生活照料服务为主，辅以简单的精神关爱类服务，例如定期组织实践活动、节日慰问或庆生活动等方式改善老人的精神状况。

3.1.6.2 救助兼福利型政策+社会组织生产

救助兼福利型政策下社会组织生产与救助型政策下社会组织生产类似，均提供生活照料类和精神关爱类服务。除去助餐、助洁和家政服务等生活照料类服务外，还会为高龄老人提供基础的健康状况检查以及健康知识讲座等基本医疗服务，如组织专业人员为老人进行体温、血压、血氧饱和度等基础生理参数的监测。

3.1.6.3 救助兼福利型政策+企业生产

在救助兼福利型政策的指导下，企业生产服务层次日趋丰富、服务内容日益全面，涵盖生活照料、基本医疗、康复护理、精神关爱以及安宁疗护于一体的全方位养老服务，有针对性地为老人提供个性化的养老服务。在这种组合方式中，企业拥有具备职业资质的专业医生和护士团队，通过整合医养资源，为不同健康状况的老人设计健康管理方案，提供基本医疗和康复护理服务，并对老人及其家人提供心理疏导。

3.2 效果评估

3.2.1 救助型政策+社会组织生产

这种组合方式属于社会救助的范畴，政府承担购买服务的主体责任，为困难老人的基本生活提供保障，服务覆盖面是3种组合方式中最小的，缺乏服务对象的多样性。这部分老人的自身经济条件和家庭经济条件都差，且子女因外出务工、自身能力不足、身体残疾和死亡等原因无法提供家庭照料服务，家庭无力满足老人的养老服务需求，因此政府承担这部分老人养老服务的兜底责任。

救助型政策下的服务形式大多为无偿服务、低偿服务和志愿服务，利润空间小，具有逐利动机的企业不愿意进入，生产主体只有社会组织，市场化程度和竞争性程度是3种组合方式中最低的，竞争机制引入困难，服务质量难以提升，因此只是呈现出保障困难老人养老生活的初步兜底功能。

3.2.2 救助兼福利型政策+社会组织生产

在这种组合方式下，服务项目仅限于生活照料类和精神关爱类，服务的项目和内容缺乏多样性和层次性；服务人员自身专业素质不强，服务质量提升困难，不能开展针对性的养老服务，无法很好地满足老人的深层次养老服务需求。

多数社会组织是在政府的倡导下成立的，对政府的依赖性较强，在组织机制、资金来源、人员管理机制等方面缺乏独立性，往往成为政府的下属机构，政策的执行工具。此外，社会组织由于组织性质和自身条件的限制，缺乏发现消费者需求的主动性，服务的生产调整往往滞后于消费者需求的变化。这种组合方式对缓解社会养老矛盾有一定成效，呈现出对困难老人初步的兜底功能以及高龄老人生活照料、精神关爱的功能。

3.2.3 救助兼福利型政策+企业生产

企业的逐利动机使得其在发现和挖掘消费者潜在需求方面具有很高的敏锐性，可以迅速发现老人的普遍需求并将其转化为有效需求，产生消费动机，将有效需求转化为养老服务消费。企业通过专业稳定的人员队伍和规模化优势可以提供低成本、高质量、更专业的优质养老服务项目，从而吸引更多的消费者在政府购买服务的基础上自费购买更多居家养老服务，因此这种组合方式下的服务覆盖面是3种组合方式中最大的，在缓解社会养老服务矛盾方面是最为有效的一种方式。呈现出对困难老人兜底功能以及满足高龄老人多样化服务需求的同时，初步彰显出了撬动养老服务市场的功能。

4 结论与讨论

目前，居家养老服务仍处于探索发展时期，政府购买居家养老服务虽取得一定成效，但还需不断发展完善。从公共服务的提供与生产分离来看，在这3种组合方式中，政府都扮演着掌舵者的角色，是居家养老服务的责任主体，将生产过程让渡给社会组织和企业，有利于政府简政放权，促进政府职能的转变和居家养老服务的市场化。从新公共服务理论分析框架来看，政府购买居家养老服务的政策扶持力度不足，企业参与积极性不高，承接程序缺乏竞争性，无法形成良性的市场竞争环境。且服务项目较为单一，主要是以生活服务类为主，购买力度不足，尚未建立市场化的供给机制，市场化效果不理想。

3种组合方式中，政府购买居家养老服务都起到了对困难老人初步的兜底功能，其中救助型政策+社会组织生产的兜底功能并未充分有效地发挥作用。救助兼福利型政策下的2种组合方式均体现出对高龄老人生活照料和精神关爱的功能。此外，救助兼福利型政策+企业生产还初步彰显出激发市场潜力。在面对老年人日益增加和变化的养老服务需求，政府购买居家养老服务需要转变服务理念，采用竞争性的购买方式，建立完善的员工管理机制，优化服务项目和质量，提升政府购买居家养老服务的效果。