姬小婷，芦志方

(1.陕西中医药大学附属医院口腔科,陕西 咸阳 712000;2.西电集团医院口腔科,陕西 西安 710077)

根尖骨缺损当前的发病率逐年增高，治疗方法也比较多，其中根管治疗为主要治疗方法[1-2]。根管治疗的主要目的是清理根管、去除根管内的感染物质、根管封闭充填、严防止根管的再感染[3]。不过由于慢性炎症的刺激与根尖肉芽肿，可引起牙周膜内上皮残余增生，周围组织液不断渗出而形成根尖囊肿破坏牙槽骨，伴随有增生的上皮团中央发生变性与液化，甚或出现牙槽骨的破坏，特别是所遗留的骨缺损无效腔常是创口延期愈合的主要原因，为此对于治疗的要求比较高[4-5]。生物陶瓷具有很好的生物相容性，在口腔医学的应用取得了很好的效果，也在逐渐推广应用。生物陶瓷材料包括有硅酸钙、可吸收磷酸钙、生物活性玻璃、羟基磷灰石、氧化铝、氧化锆等[6]。特别是羟基磷灰石生物陶瓷可以促进尖周病变组织的愈合，具有操作简单、应用方便、不引起硬块等优势[7]。而且生物膜的应用可引导组织再生，也具有封闭性能好、生物形容性好等优势[8]。本文具体探讨了生物膜联合羟基磷灰石生物陶瓷治疗根尖骨缺损的临床安全性与有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年5月至2021年10月选择在医院诊治的根尖骨缺损患者86例作为研究对象，病例纳入标准：符合根尖骨缺损的诊断标准；根尖孔未完全形成的恒牙；患者合作，知情同意本研究；患者年龄20～60岁；小学及其以上文化水平；患者依从性好；陕西中医药大学附属医院伦理委员会批准了此次研究；患者全身情况可。排除标准：患者不配合治疗；X线片显示牙根发生替代性吸收者；牙根纵折及横折患牙根尖呈喇叭口状；处于正畸期间的患牙；妊娠与哺乳期妇女；患者不能按时随访或依从性差；存在深牙周袋。根据1∶1随机信封分配原则把患者分为联合组与对照组各43例，两组患者一般资料对比差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 治疗方法 对照组：给予羟基磷灰石生物陶瓷治疗，拍摄X线片，确定病变部位与情况，使用4.0%盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，采取水平龈沟内切口，去除颊侧骨皮质，暴露病变区域，刮除根尖周肉芽组织。刮治牙根周围及病变骨腔，预备洞型，使用羟基磷灰石生物陶瓷(天博，北京)填塞，同时使用三氧化矿物凝聚体(Mineral trioxideaggregat，MTA)进行根尖倒充填。联合组：给予生物膜联合羟基磷灰石生物陶瓷治疗，在对照组治疗的基础上给予口腔修复膜覆盖病变去除区域，将生物膜送至病变部位，选择垂直加压器根据工作长度把生物膜贴敷固定，轻轻加压，使其与根尖部牙本质贴合密切，并保证填塞严密。

1.3 观察指标 ①在治疗后12、24、48 h进行疼痛等级程度，采用疼痛视觉模拟量表 (VAS)进行评估，疼痛状况与VAS评分呈现正相关性。②在治疗前、治疗后3个月采用旧根尖周指数(Old-periapical index，O-PAI)评定患者的根尖状况，分数越高，根尖病变越严重。③在治疗后3个月拍摄根尖X线片，进行总体疗效评定，完全愈合：根尖周透射影完全消失，硬骨板连续，牙周膜间隙正常；不完全愈合：硬骨板不连续，根尖透射区明显缩小但牙周膜间隙较宽；未愈合：根尖周透射区范围不变或增大。愈合率=(完全愈合+不完全愈合)例数/总例数×100.0%。④观察与记录所有患者在治疗期间出现的红肿、窦道、脓肿等并发症发生情况。⑤在治疗前后抽取患者的空腹静脉血样本，送检验科室检测血清P物质含量。

2 结 果

2.1 两组VAS评分对比 联合组治疗后12、24、48 h的疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗后不同时间点VAS评分对比(分)

2.2 两组O-PAI评分变化对比 两组治疗后3个月的O-PAI评分低于治疗前(P<0.05)，联合组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后O-PAI评分变化对比(分)

2.3 两组愈合率对比 联合组治疗后3个月的愈合率为97.7%，高于对照组的83.7%(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗后3个月的愈合率对比[例(%)]

2.4 两组并发症发生情况对比 联合组治疗后3个月的红肿、窦道、脓肿等并发症发生率为4.7%，低于对照组的20.9%(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗后3个月并发症发生情况对比[例(%)]

2.5 两组治疗前后血清P物质含量变化对比 两组治疗后3个月血清P物质含量高于治疗前(P<0.05)，联合组高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组治疗前后血清P物质含量变化对比(pg/ml)

3 讨 论

根管治疗是根尖骨缺损的主要治疗方法，当前在临床上的应用比较多，其目的是清除根管内原有感染，刮除病变的根尖周组织，然后通过严密的充填预防再感染[9]。在根管治疗过程中，需要根尖骨缺损的愈合提供良好的环境，持续改善患者的预后[10]。由于根管系统具有解剖复杂且不规则等特点，容易使得根管预备后根管系统内残留部分细菌冠方和根尖方的封闭不严密会引起根渗漏与冠渗漏等[11-12]。O-PAI评分是根据X 线片表现评估慢性根尖周炎病损分级的评价体系，可反映患者的病变状况。本研究显示联合组治疗后12、24、48 h的疼痛VAS评分都低于对照组；两组治疗后3个月的O-PAI评分低于治疗前；联合组低于对照组；表明生物膜联合羟基磷灰石生物陶瓷治疗根尖骨缺损能促进缓解疼痛，改善患者的临床症状。从机制上分析，羟基磷灰石生物陶瓷当前在临床上的应用比较多，也是一种具有骨引导性、吸收缓慢、无毒的材料，能够促进骨再生性愈合[13]。而本研究使用的生物膜当前应用也逐渐贵广，能在特定时间内溶解，属于双层胶原膜，具有较长的降解时间，安全性不好，降解物均不会对骨细胞造成伤害，由于多孔层的存在，可以充分容纳血液，有利于膜与新生成的骨组织结合，可促使新生骨与自体骨的紧密结合，为骨生长所需营养提供保障[14]。

根管治疗是当前治疗根尖骨缺损最有效的治疗手段，同时根管系统的解剖因素和治疗过程中的错误均会影响根管清理效果[15-16]。羟基磷灰石生物陶瓷具有良好的生物相容性，固化迅速，尤其是可在口腔潮湿的环境中操作，具有引导牙骨质再生的特性，可为根管充填提供良好的人工根尖部屏障[17]。本研究显示联合组治疗后3个月的愈合率为97.7%，高于对照组的83.7%,表明生物膜联合羟基磷灰石生物陶瓷治疗根尖骨缺损能提高患者的总体治疗愈合率。从机制上分析，生物膜具有较好的流动性和可塑性，具有促进血管生成的功能，可促进根尖周病变组织的重建，能够诱导牙周组织中的间充质细胞的成骨转化[18]。特别是生物膜能引流根管内及根尖区炎性渗出物，有利于感染物质冠向移出，提高根管预备、根管清理的效率与质量，实现高效去除感染的目的，也为临床应用根管治疗对瘘道型根尖周炎进行治疗创造了条件[19]。

根管充填后，可提高根尖骨缺损患者的牙根抗折能力，但是不合理的根充材料会影响患者的预后效果，且容易出现并发症。本研究显示联合组治疗后3个月的红肿、窦道、脓肿等并发症发生率为4.7%，低于对照组的20.9%,表明生物膜联合羟基磷灰石生物陶瓷治疗根尖骨缺损患者能减少患者并发症的发生。从机制上分析，生物膜的应用可减少因糊剂完全固化后的体积收缩导致的微渗漏，促进根管内新组织生长，有较强的促进组织再生的能力，诱导降低了传统根尖诱导成形术引起根折的风险，从而改善患者的预后[20]。P物质是一种神经递质，也为一种营养因子与神经调节因子，在牙髓中广泛表达，可参与调节咬合创伤、牙髓炎症、牙痛觉传输等过程。P物质还可以激活纤维细胞、炎症细胞、内皮细、参与矿化组织形成的防御机制，从而发挥对牙周组织的保护作用。本研究显示两组治疗后3个月的P物质含量高于治疗前,联合组高于对照组(P<0.05)，表明生物膜联合羟基磷灰石生物陶瓷治疗根尖骨缺损患者能促进血清P物质的释放。

总之，生物膜联合羟基磷灰石生物陶瓷治疗根尖骨缺损能促进缓解疼痛，可提高血清P物质含量，改善患者的临床症状，还可提高治疗愈合率，减少并发症的发生。