欧阳嘉杰，胡超，刘雄，吴世卿

南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）口腔科，广东佛山 528308

颌骨囊肿是口腔外科常见病，本病发病位置隐匿，病情进展缓慢，多数患者早期并无典型症状，当出现自觉症状时往往囊肿已较大，并存在严重骨质破坏，对患者语言、吞咽、咀嚼等生理功能及颌面部美观造成严重影响[1]。手术摘除囊肿是临床公认治疗颌骨囊肿的可靠方法，囊肿摘除后常会留下大小不一的死腔，导致创口延迟愈合，继发感染，甚至影响颌骨功能及外形，对死腔进行有效修复较为重要。浓缩生长因子（concentrate growth factors，CGF）有促进软组织和骨缺损修复作用，但单独应用在颌骨缺损时，其修复时间长，且在大型囊肿中应用受限。引导骨组织再生术（guide bone regeneration，GBR）通过应用骨替代材料和屏障膜，为成骨创造稳定空间，促进颌骨生成作用，其在骨量不足、即刻种植、牙槽骨再生等口腔种植修复中应用广泛[2]。但其是否能让颌骨囊肿患者获益，尚不完全明确。本研究通过回顾性分析2019 年1 月—2020 年12 月南方医科大学顺德医院口腔外科收治的82 例颌骨囊肿患者手术资料，旨在探讨不同手术方式治疗颌骨囊肿的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在口腔外科接受不同手术治疗的82 例颌骨囊肿患者临床资料，对照组41 例，男22例，女19 例；年龄22～70 岁，平均（43.95±14.68）岁；囊肿大小2.23～6.28 cm2，平均（3.87±0.93）cm2。观察组41 例，男18 例，女23 例；年龄19～73 岁，平均（40.63±14.76）岁；囊 肿 大 小2.25～6.89 cm2，平 均（4.10±1.01）cm2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过伦理委员会批准，经患者及家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经病理诊断确诊，符合《口腔医学·口腔颌面外科分册》[3]中关于牙源性颌骨囊肿诊断标准；②囊肿最小直径至少2.0 cm；③病历、体格检查、口腔颌面椎体束CT（CBCT）等资料完整；④定期完成复诊。

排除标准：①合并影响骨代谢的全身系统行疾病者；②合并其他口腔疾病者；③吸烟＞10 根/d 者；④伴恶性肿瘤者。

1.3 方法

对照组接受单纯刮治术治疗。患者取仰卧位，囊肿位于上颌骨时垫高肩部，囊肿位于下颌骨则垫头圈，术区消毒，铺无菌巾。根据全景片和CBCT 检查结果，明确囊肿位置，选择适宜切口。切开后翻瓣显露术野，吸浄囊液后，剥离囊壁组织，用牙科钻将粗糙骨质和骨壁磨除，借助小刮匙和牙周刮治器将囊腔内病灶及牙根周围残留囊壁及发生病变的牙周膜一并刮除，修整囊腔直至光滑，有效止血后，用2%碘酊纱布烧灼片刻，将其取出，冲洗骨腔创面，止血，缝合切口。

观察组采用刮治术+CGF+GBR 治疗。完成刮治术后，用生理盐水冲洗囊腔，将CGF 微粒与bio-oss骨粉混匀填充于骨缺损区，并在其表面放置大小适宜的海奥口腔生物膜，将牙龈外形修整至满意，严密缝合。

两组术后均采用抗生素预防感染，同时用氯己定含漱液漱口，术后14 d拆线。

1.4 观察指标

①手术效果：根据囊肿体积缩小百分比评估，于术后3 个月拍摄CBCT，测量颌骨囊肿、横径（a）、前后径（b）、上下径（c），取3 次平均值。计算囊肿体积=4π×a×b×c/3（π 为圆周率）。囊肿体积缩小百分比=[（术前体积-术后体积）/术前体积]×100.00%。显效：囊肿完全消失，术后切口达一期甲级愈合，无感染和裂开；有效：囊肿体积缩小≥50%，术后切口达一期乙级愈合，伴轻微感染；无效：囊肿体积缩小＜50%，术后切口达一期丙级愈合。总有效率=显效率+有效率。②HU 值（hounsfield unit, HU）：于术后3、6 个月拍摄CBCT，在正常骨组织区和植骨区截取相同面积区域，测量HU 值。HU 差值=植骨区平均HU 值-正常骨组织区HU 值，HU 差值的绝对值越小，提示植骨区与正常骨组织之间的骨密度差异性越小。③于术后3、6 个月拍摄CBCT，测量冠状面、矢状面和横断面CBCT 影像中骨缺损区灰度值，共测量3次，取平均值。平均灰度值（MGV）=骨缺损区灰度值-空白区灰度值。④记录两组并发症，包括血肿、感染、创口撕裂、下唇麻木。

1.5 统计方法

经SPSS 24.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

观察组总有效率为92.68%，与对照组75.61%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术效果对比[n（%）]

2.2 两组HU差值比较

术后3、6 个月观察组冠状面、矢状面、轴面HU差值显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 术后3个月两组不同区域HU差值比较(±s)

表2 术后3个月两组不同区域HU差值比较(±s)

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值冠状面255.66±22.61 311.02±41.03 7.567＜0.001矢状面242.76±23.14 305.83±36.09 9.420＜0.001轴面236.85±20.65 301.59±33.57 10.518＜0.001

表3 术后6个月两组不同区域HU差值比较(±s)

表3 术后6个月两组不同区域HU差值比较(±s)

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值冠状面183.75±18.45 269.32±41.60 12.040＜0.001矢状面173.46±15.51 266.02±35.01 15.478＜0.001轴面170.17±16.48 257.85±28.62 17.000＜0.001

2.3 两组MGV差值比较

术后3、6 个月观察组冠状面、矢状面和横断面MGV明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、表5。

表4 术后3个月两组不同切面MGV差值比较(±s)

表4 术后3个月两组不同切面MGV差值比较(±s)

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值冠状面74.68±3.55 41.63±8.46 23.066＜0.001矢状面73.83±2.66 42.17±7.18 26.476＜0.001横断面75.12±3.73 43.56±6.96 25.592＜0.001

表5 术后6个月两组不同切面MGV差值比较(±s)

表5 术后6个月两组不同切面MGV差值比较(±s)

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值冠状面86.41±4.50 52.37±7.13 25.852＜0.001矢状面87.02±2.78 53.05±6.58 30.451＜0.001横断面87.37±3.73 52.08±6.61 29.772＜0.001

2.4 两组并发症比较

观察组并发症发生率（9.76%）与对照组（17.07%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

颌骨囊肿指发病位置在颌骨的半固体物质（或）含有液体的病理性囊肿物，其为颌面部高发囊肿之一，发病率为0.125%[4]。因疾病早期多无明显症状，易被患者忽略，就诊时已发展为大面积占位性病变，对颌骨造成实质性损害，继而出现颌面部畸形，伴有下唇麻木，需及时手术治疗。手术目的在于彻底清除囊肿，但术后会遗留囊腔，其若不处理则会影响切口愈合、颌骨功能及外形[5]。

刮治术虽能切除囊肿，但手术过程中需翻瓣显露病灶，才可将肿刮除干净，填充囊腔亦需要较长一段时间。目前，填充囊肿方法主要依靠手术修整囊腔外形和体内/体外材料填充囊肿，但前者应用较少，现体内/体外材料填充的应用较多。自体血块填充是利用自身血液充填骨缺损区域的修复方法，其具有取材方便、无排异反应的优点，但成骨时间长[6]。丁翔等[7]研究表明，采用自体血充满囊肿，小囊肿愈合时间通常在1 年左右，而中大型囊肿愈合时间则需2～5 年。通过自身血液机化实现骨缺损区的修复，因易留下无效腔而造成创口延迟愈合，临床多通过血块充填法和碟形术处理无效腔，但上述方法在直径大的囊肿中并不适用，仅对小囊肿有效。CGF是基于富血小板血浆（PRP）和富血小板纤维蛋白（PRF）发展而来的第三代浓缩血小板，其由新鲜静脉血制备，由于制备过程无需添加生物制剂，也无感染风险，故安全性高[8-9]。CGF中含有表皮生长因子（EGF）、骨形成蛋白（BMPs）、血管内皮生长因子（VEGF）和血小板衍生生长因子（PDGF）等[10]。VEGF 可促进血管生成，是促进软骨骨化的关键，令无血管软骨转变为有血管骨组织；EGF 是由单核/巨噬细胞分泌的生长因子，能促进细胞分裂增殖，诱导基质合成、沉积，促进骨组织形成；PDGF 则有刺激血管内皮细胞、成骨细胞分泌、促进骨形成等作用。动物实验结果表明，CGF 能促进狗牙槽骨、牙骨质再生，且呈剂量依赖性[11]。

GBR 指骨组织利用再生方式完成修复，用于骨量不足及即刻种植牙中。随着临床对骨缺损再生性修复的深入研究研究，发现骨组织填充是修复颌骨缺损的可靠方法，其同时兼具防止软组织塌陷、加速骨愈合、提高骨骼强度等作用[12]。传统观念认为，最佳移植材料为自体骨移植，但也存在缺点，即难以获取足够骨组织，若为获取足够骨组织而开辟第二术区，从远处取骨，一方面在植入前需要对自体骨塑形，导致手术复杂性增加；另一方面，受植区可能出现明显骨吸收，患者通常难以接受。Bio-oss骨粉材料则能避开自体骨移植缺点，Bio-oss 骨粉与人体骨相近，易吸收[13]。Bio-oss 骨粉是从牛骨中提取而来，由于其颗粒大小与人体松质骨较接近，能与人体完全相容，且不会产生排异反应。加之Bio-oss 骨粉颗粒内表面有一定宽度，孔隙率与人骨相似，具有较强骨引导性，现下已成为临床常用骨移植材料。陶安军等[14]研究表明，Bio-oss 因可降解、无需二次手术取出，较羟基磷灰石粉更有优势，还具有一定抗感染作用。Bio-oss 存在三维多孔结构可促进液体浸润，并加速血管化，为成骨细胞生长提供有利条件[15]；Bio-oss 骨粉颗粒表面存在的多孔结构可为成骨细胞附着提供支撑作用，其作为骨形成核心，能促进成骨细胞在骨粉颗粒表面的生物磷灰石表面沉积，促进新骨生成[16]。骨形成过程中，矿化颗粒骨相连，并释放出磷离子、钙离子等，对新生骨组织的成骨有积极作用。海奥口腔生物膜是以胶原蛋白为主要成分；可在人体吸收、降解的生物膜。其含内、外两层胶原膜。内层为多孔层，能与植骨材料充分接触，因其具备疏松多孔特征，故能较好稳定血凝块，让生物膜与新生骨组织紧密贴合。外层为致密层，能与上皮及纤维结缔组织接触，形成良好生物屏障。与其他口腔生物膜相比，海奥口腔生物膜为无添加制剂，有较好组织相容性，且无细胞毒性，故能避免发生免疫反应。在骨组织填充过程中结合使用海奥口腔膜，其UP 面能形成有效屏障，避免软组织长入缺损部位，另一面为疏松面，可在细胞外基质形成三维空间结构，为新生骨生成创造一个密闭稳定的环境。郑定国[17]在口腔种植患者中用CGF 基础上联合引导骨组织再生技术治疗，修复成功率高达98.68%。该研究结果显示，观察组总有效率92.68%明显高于对照组75.61%，提示刮治术+CGF+GBR 治疗颌骨囊肿手术效果满意，与郑定国等[17]结论基本相符，分析原因是三者联合可促进骨缺损再生及重建，提高骨愈合质量，优化手术效果。该研究结果显示，观察组术后3、6 个月冠状面、矢状面和横断面MGV 均显著高于对照组。提示刮治术+CGF+GBR 治疗颌骨囊肿能明显提高骨密度。研究表明，通过拍摄不同切面CBCT，测量骨缺损区灰度值，可显示骨量对X 线吸收程度，骨密度与灰度值呈正相关[18]。分析原因是刮治术后用CGF 联合GBR 联合修复骨缺损区，可在骨组织与软组织间建立一道生物屏障，既可为骨代材料提供稳定生长空间，又能防止成纤维细胞长入，促使骨细胞修复骨缺损区域，促进成骨，提高骨密度。本研究中，观察组术后3、6 个月冠状面、矢状面、轴面HU 差值显著低于对照组。两组并发症发生率相当，提示刮治术+CGF+GBR 治疗颌骨囊肿能促进颌骨缺损修复，加快成骨速度，且手术并未增加并发症，提示其安全性。

综上所述，针对颌骨囊肿患者采用刮治术+CGF+GBR 较单纯刮治术能取得更理想手术效果，且前者更利于成骨形成，在促进颌骨缺损方面更具有优势，安全可靠。