方 舟，方朝晖，周雪梅，熊国慧，高 兵

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

男性不育症定义为育龄夫妇同居1 年以上时间，未行避孕措施并且性生活规律，主要为男方因素而导致的无法正常生育症［1］。男性不育症的发病率逐年上升，全球不孕症患病率为9%，而50%不孕症夫妇的原因是男性因素［2］，近半个世纪来男性精液质量参数各项指标都呈明显下降趋势［3］，严重影响家庭的幸福和社会的发展。中医将男性不育症分为不同证型。针药调理男性育前体质可能会改善精子质量，减少精子畸形率、精子碎片率，改善精子活动度［4-5］，为治疗不育症提供可能性，也普遍被患者接受；根据中医辨证的不同，针灸以及用药处方可灵活改变，取得改善精子质量的效果。本研究通过对近年针药治疗男性不育症的临床试验进行Meta分析，评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 文献选择标准

1.1.1 纳入标准 ①国内外已发表的有关针灸为主治疗男性不育的随机对照试验，无论是否采用盲法；②不育症诊断明确，有明确的诊断标准［6］：育龄夫妇同居1 年以上，有正常的性生活，无任何避孕措施，并且是因男性因素致女性不能正常受孕者；③有中医证型；④一组为针（包括埋线、针刺或者灸法）药结合治疗男性不育症，另一组只采用中药治疗（中药汤剂或中成药），中药均为口服给药；⑤疗程3~9个月。

1.1.2 排除标准 ①动物实验研究；②研究对象无明确诊断标准；③综述性研究；④重复发表，个案报道，经验总结文献；⑤回顾性分析；⑥文献数据不完整；⑦未采用有效率作为指标的研究。

1.2 文献检索策略和资料提取 计算机检索PubMed、万方（WanFang）、维普（VIP）、中 国 知 网（CNKI）数据库。中文检索词包括“中药”“针灸”“针刺”“针药”“男性不育”“随机”“对照”等。英文检索以“Traditional”“Chinese Medicine”“Acupuncture”“moxibustion”“Male Infertility”“Random”“Control”为检索关键词。采用主题词结合自由词的方式进行检索，检索策略经过多次预检索后确定。日期范围均为建库至2021年12月15日。由两名研究员按照纳入和排除标准独立筛选文献，若有不一致，可与第三方商量。按照设计的表格对纳入研究提取资料，内容包括：纳入文献的作者、发表时间；针药组与中药组的病例数；针药组、中药组的治疗措施；结局指标，包括临床总有效率、精液量、精子密度、a级精子、（a+b）级精子、精子存活率等。

1.3 统计方法 采用Cochrane 协作网提供的软件RevMan 5.2 进行Meta 分析，二分类变量以相对危险度（RR）表示，计量资料以均数差（MD）表示，结果均用95% 可信区间（CI）表示。采用χ2检验对纳入文献进行异质性检验，并用I2来表述异质性的大小，若χ2结果显示P＞0.05 或I2＜50%时，认为各研究间异质性小，采用固定效应模型；若χ2结果显示P＜0.05 或I2≥50%时，认为各研究间存在异质性且异质性大，采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检出文献672 篇，排除重复发表及重复检出文献227 篇，纳入445 篇；通过阅读文题、摘要后，进一步分析文章，排除不符合纳入标准的文献385 篇，纳入60 篇；通过阅读全文剔除非随机临床对照观察研究、随机临床对照试验不符合本次研究、个案报道共计44 篇文献，最后16 篇文献［7-22］纳入评价。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的16 项研究，共1 180 例患者，其中针药结合组598 例，中药组582 例。具体特征见表1。

表1 纳入文献特征

2.3 偏倚风险评估 16 篇文献均采用Cochrane 进行风险评估，若出现有歧义的研究，可请第三方加入进行深入评估。结果见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 两组总有效率比较 共纳入16 项研究［7-22］，经异质性检验，I2＜50%，提示异质性小，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果RR=1.18，95%CI［1.12，1.25］，Z=6.24，P＜0.05，差异有统计学意义。表明针药结合组的临床总有效率高于单用中药组。见图3。

2.4.2 两组精子密度比较 11项研究［7，11-14，16-20，22］报道了精子密度。经异质性检验，χ2=139.51，I2＞50%，存在异质性，采用随机效应模型分析。结果MD=8.61，95%CI［4.37，12.84］，Z=3.98，P＜0.05，差异有统计学意义。表明针药结合组精子密度提高优于中药组。如图4。

2.4.3 两组精子存活率比较 11项研究［7，11-14，16-19，21-22］报道了精子存活率。经异质性检验，I2＞50%，存在异质性，采用随机效应模型分析。结果MD=8.72，95%CI［5.28，12.16］，Z=4.96，P＜0.05，差异有统计学意义。表明针药结合组治疗后精子活力提高优于中药组。如图5。

2.4.4 两组精液量的比较 6 项研究［7，11，14，18，20，22］报道了精液量。经异质性检验，χ2=6.88，I2＜50%，采用固定效应模型分析。结果MD=0.12，95%CI［-0.02，0.26］，Z=1.70，P＞0.05，差异无统计学意义，说明两组在精液量提高方面差异不大。如图6。

2.4.5 两组a 级精子与（a+b）级精子的比较 在a 级精子及（a+b）级精子的比较中，共纳入文献4篇［12，16，18，21］。在a 级精子比较中，经异质性检验，χ2=5.53，I2＜50%，采用随机效应模型分析。结果MD=4.73，95%CI［3.29，6.17］，Z=6.43，P＜0.05，差异有统计学意义。在（a+b）级精子对比中，经异质性检验，χ2=1.66，I2＜50%，采用随机效应模型分析。结果MD=8.99，95%CI［5.82，12.16］，Z=5.56，P＜0.05，差异有统计学意义。说明针药结合组对于a级精子、（a+b）级精子两项指标提高更显著。如图7、图8。

2.5 发表偏倚评价 以总有效率作为结局指标对纳入的16 篇文献［7-22］进行分析，绘制漏斗图，如图9 所示。“倒漏斗”图显示左右部分较不对称，表明所纳入的研究存在一定的发表偏倚。

3 讨 论

近年来，饮食习惯、生活压力、环境污染等各方面因素导致男性不育率上升［23］。翻阅古代文献，精液异常的不育症属中医学中“精寒”“精冷”“精少”等范畴，病因病机多种，病因可归纳为先天不足、饮食失节、房劳过度、内伤七情等［24］，病机包括肾精亏虚、肾阴亏虚、肾阳不足、阴阳俱虚、脾肾亏虚、肾虚血瘀等。目前，针药结合治疗不育症的临床观察逐年增加，针灸疗法因为“简、便、廉、验”的特点，已经在临床上广泛运用，不同穴位的搭配，可以很好地与药物结合达到增加疗效的目的。本研究表明，针药结合在提高有效率、改善精子密度、提高精子存活率方面与单纯中药疗效比较有显著差异，但在精液量提高方面无明显优势。由此可见针刺与中药联合使用可明显提高疗效。

所有文献均未提及盲法的实施，并不是所有文献都交待了随机方法；退出/失访案例仅有4 条文献进行补充说明，安全性评估未能做到详细记录，故偏倚风险较高。纳入的文献质量不高，Meta 分析结果的可靠性将有待进一步论证。

本研究纳入16条文献，无符合纳入标准的外文文献；针灸的具体疗法包括了针刺、灸法、埋线等，本研究用“针灸”概括，未能细分。本次纳入的证型有肾精亏虚证、肾阴不足证、肾阳亏损证、肾阴阳两虚证、肾虚血瘀证、脾肾两虚证等，因肾藏精主生殖，病机也离不开肾虚这个核心。证型不一，治疗方案各异，主方多用古方化裁，针灸处方有每个医者的经验取穴，加之每个研究随机挑选的试验对象年龄以及自身健康状况差异，所以异质性大致来源于此，偏倚风险也相对增高。在研究证型上，伴随症状的不同，中医证候积分不同，也有可能对研究产生影响，成为偏倚的来源。

阅读相关文献，多项研究发现［4-5］男性年龄的增长与精子中染色体异常、DNA 断裂、DNA 甲基化缺陷和有害的新发遗传突变的积累有关。年龄因素也可能对研究产生影响。

所以要进一步证实针药结合治疗男性不育症的疗效还需要进行大量设计完善的、高质量、大样本的随机对照试验。只有做到试验的规范化、合理化并且有可行性，才能得到确实可靠的数据来分析疗效，为该疾病的治疗提供参考。