潘玉军 时长江 孙贺

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

退变性腰椎侧弯合并椎管狭窄多见于老年人，尤其是女性，常引起顽固的腰骶部疼痛、间歇性跛行及下肢神经根性疼痛，严重影响患者生活质量〔1〕。目前经保守治疗3～6个月无效的患者多建议行手术治疗。手术治疗的适应证包括：经保守治疗无效的顽固腰腿痛，严重影响生活质量；明确的神经压迫症状并进行性加重；明确的脊柱不稳定及侧凸进行性加重；无手术禁忌证等〔2〕。但由于退变性腰椎侧弯合并椎管狭窄的患者多为老年人，伴随疾病使诊断评估和治疗变得复杂〔3～7〕，故应根据每位患者的具体症状、病变节段、椎管狭窄状况、腰椎侧凸 Cobb 角、椎体旋转程度及腰椎失稳情况制定个性化治疗方案〔8，9〕。本研究退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄患者进行长节段减压融合固定术或短节段减压融合固定术的疗效，以期为老年患者选择术式提供参考。

1 材料与方法

1.1临床资料 纳入标准：①年龄≥65岁；②确诊为退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症；③具有手术指证；④患者均同意并自愿参与本研究；⑤术前Oswestry残疾指数>30。⑥侧凸Cobb角>10°。排除标准：①免疫系统及凝血功能障碍者；②存在严重感染级手术禁忌证者。回顾性选择2018年12月至2019年8月承德医学院附属医院确诊为退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症患者105例，根据手术方式不同分为A组和B组，其中A组侧凸Cobb角>20°，采用长节段减压融合固定术，共52例；B组侧凸Cobb角<20°选择短节段减压融合固定术，共53例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法 A组：麻醉成功后，患者取俯卧位，常规用碘伏消毒术野，铺盖无菌巾，以腰1-骶1棘突为中心行后正中切口长约15 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜电刀剥离竖脊肌，暴露腰1-骶1后方椎板及椎旁小关节，显露腰椎根入钉点，双侧定位钻孔，置入导针并透视下位置良好。然后于腰椎弓根置入万向长尾及短尾椎弓根螺钉。正侧位透视下见螺钉全部位于椎弓根中央，取两根适当长度钛棒，根据腰椎生理弯曲予以折弯，置于两侧椎弓根螺钉上，右侧转棒矫形，在左侧撑开固定，右侧腰1-骶4加压拧紧螺母固定，与两侧椎板间开窗，去除部分上下小关节突，神经根管彻底减压，再次透视见腰椎序列良好，侧弯畸形基本矫正，椎弓根钉棒位置良好，长短合适，再次检查神经根无压迫，硬脊膜搏动良好，仔细止血，生理盐水冲洗术腔，清点纱布、器械无误，放置负压引流管两根逐层缝合切口。

B组：麻醉成功后，患者俯卧位，碘伏消毒术野，铺盖无菌巾，以腰4～5棘突为中心做后正中纵行皮肤切口，长约12 cm，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜电刀剥离竖脊肌，显露腰4～5后方椎板及椎小关节，分别定位钻孔，植入导针，于椎弓根置入万向椎弓根螺钉，正侧位透视螺钉全部位于椎弓根中。神经拉钩签开硬脊膜及神经根，摘除椎间盘，扩大双侧神经根管，使其彻底减压，刮除腰椎间软骨终板，撑开椎间盘，冲洗椎间将取下之椎板咬成绿豆大小碎骨，置入腰椎间隙，从左侧置入肾形Cage，取两根长度5 cm钛棒，依据腰椎生理弯曲予以折弯，固定于两侧椎弓根螺钉上，适度加压后拧紧螺丝固定钛棒，再次透视见内植物位置良好，检查神经根无压迫，硬脊膜搏动良好，仔细止血，生理盐水冲洗术腔，清点纱布、器械无误，放置负压引流管两根逐层缝合切口。

1.3评估方法 术前，术后和随访检查均包括站立时拍摄的前后和侧面X线片检查，并测量侧凸Cobb角，对比两组手术中情况，包括手术时间和术中出血量，并记录两组手术前后日本骨科协会(JOA)评估治疗评分、视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)及Cobb角改善率〔(术前Cobb角-术后Cobb角)/术前Cobb角〕。其中JOA评分代表腰椎功能状态，VAS代表疼痛度，ODI代表功能障碍程度。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术时间及出血量比较 A组手术时间明显长于B组(P<0.05)，术中出血量显著多于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中情况比较

2.2两组手术前后JOA、VAS、ODI评分 两组术前、术后JOA、VAS、ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组JOA评分与术前比较显著增高；术后两组VAS、ODI显著低于术前(均P<0.05)。见表3。

2.3两组术前、术后Cobb角比较 A组与B组Cobb角术前相比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后A组与B组Cobb角显著低于术前(P<0.05)，且A组显著低于B组(P<0.05)，两组Cobb角的改善率相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明A组有更好的矫正能力。见图1、表4。

表3 两组手术前后JOA、VAS、ODI评分比较分)

图1 两组术前、术后X线

表4 两组手术前、后Cobb角比较

3 讨 论

临床上退行性腰椎侧弯经常表现为椎间盘退变及小关节增生，同时会伴有脊柱冠状面侧方移位及矢状面生理前凸丢失，容易造成椎管、椎间孔狭窄，损害神经并导致神经源性跛行〔10〕。 脊椎狭窄的主要放射学标准是骨变窄，硬膜外脂肪闭塞及矢状和额骨成像平面中的脊柱畸形〔11，12〕。一般情况下，退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄的治疗以彻底神经减压及缓解临床症状为主。Chou等〔13〕研究表明手术前2年中手术优于保守治疗。Atlas等〔14〕对患者进行了8～10年的前瞻性随访，在接受手术的患者中，前4年发现了更好的效果。 然而，在随访期结束时，两组在下腰痛或总体满意度方面不再存在差异，而所有患者的腿痛成分均明显减少。但是必须指出的是，最初接受保守治疗的患者中有37%继续接受手术。 67%接受手术的患者和41%保守治疗的患者的神经根症状得到改善。 Chang等〔15〕也发现，经过10年的随访，手术比保守治疗的效果更好。与Atlas等〔14〕的观察类似。两组在5年或10年的脊柱症状或总体满意度方面无显着差异，但手术患者的功能状态和腿痛得到了更大的改善。手术的目的是在不损害节段稳定性的情况下，对神经根，硬脑膜和血管进行减压。首先必须确定患者是仅患有椎管狭窄还是患有节段性不稳定性。在2010年发表的一项前瞻性研究中，接受纯减压手术的101例70岁以上的患者并发症发生率为18%。最常见的并发症是硬膜损伤，没有进一步的临床后果(9%)。2例深部伤口感染，3例在手术后26 d，9个月和11个月死于伴随的无关疾病〔16〕。A组的手术时间与术中出血量明显多于B组，但A组术后Cobb角改善效果明显优于B组，其余指标在两组间没有较大的差别，因此对于老年退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄患者的手术方式还应视具体情况确定。有研究〔17〕显示短节段内固定术手术时间短，经济有效，腰椎的活动性良好，但是固定阶段短小可能会导致继发性侧凸，甚至可能出现脊柱失平衡。