孙立晨 苗军

(1天津医科大学研究生院,天津 300070;2天津市天津医院脊柱二科)

颈椎病是一种与年龄有关的颈椎疾病，由椎间盘进行性退变引起。椎间盘退变可能导致神经根受压、拉伸或成角，导致神经根病、脊髓病和脊髓反复损伤〔1，2〕。传统上，前路颈椎间盘切除术融合术(ACDF)是标准的干预措施。颈椎前路手术是一种安全有效的治疗退行性颈椎病的方法，由Clard、Smith和Robinson于1958年首次报道〔3，4〕。颈前路椎间盘切除融合手术是目前最先进的颈椎外科手术方式之一，在颈椎病的治疗中发挥重要作用〔5〕。ACDF是一种传统的前路椎间融合器和钢板固定系统，在这个过程中，神经减压是通过椎间盘切除术来实现的，脊柱的稳定是通过自体骨、同种异体骨或聚醚醚酮等合成材料融合两块或两块以上的椎骨来实现的〔6〕。显微镜辅助ACDF显示了良好的脊柱融合率和较高的临床成功率，但仍存在局限性〔7，8〕。ACDF的缺点包括脊柱活动受限或丧失、椎间盘内压力增高及相邻节段运动增加、移植物假关节和自体移植物采收部位疼痛〔9〕。本研究旨在探究显微镜辅助下ACDF治疗老年患者颈椎病的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年1月在天津市天津医院收治老年颈椎病患者120例。纳入标准：①年龄60～75岁；②磁共振成像显示颈椎脊髓或神经根受压；③患者同意接受ACDF治疗；④无颈椎手术史。排除标准：①活动性或既往感染、类风湿关节炎、创伤、强直性脊柱炎、后纵韧带骨化或伴发腰椎狭窄的患者；②重要数据缺失患者；③合并精神及心理疾病者。

1.2研究分组 患者分为观察组和对照组。两组年龄、性别、身高、体重及保守治疗时间均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

对照组60例患者会接受传统方案：颈前路椎间盘切除减压椎间融合内固定术。患者在麻醉全身后，采用右前侧切口显露手术野。将椎体螺钉插入邻近病变椎间隙的上下椎体，打开Caspar撑开器，在直视下取出病变椎间盘，用深部椎体撑开器适当打开椎间隙，直到椎体周围软组织有一定张力，恢复到正常椎间隙的高度，并使用Caspar扩展器保持该高度。用枪式咬骨钳小心去除椎体后缘骨赘和突出椎管内的退行性椎间盘。两侧到达钩状椎关节。一些患者的椎间盘突出到神经根管内。在手术过程中，骨头可以咬住关节突患侧。继续向神经根管方向扩张和切除骨骼。小心地取出外侧突出的椎间盘，直到受压的神经根完全游离。完全减压后，用刮匙刮软骨终板，直到血液从骨表面渗出。注意保持椎间盘上下骨终板的完整性。取与椎间盘高度和形状一致的笼状试模，放入椎间隙。其尺寸应使测试模具靠近上下端板，但不应太松或太紧。然后取出试验模具，将其放入减压时切下的骨预填充的相应笼模型中。选择长度合适的钛板，经适当预弯后固定在椎体前方。每个椎体用2枚皮质螺钉固定，锁定螺钉锁定钛板。清洁切口，分层缝合皮下组织和皮肤。观察组60例接受显微镜辅助下ACDF。气管插管全麻成功后，采取仰卧位、头中立位和颈部后伸位，并在肩部和颈部放置垫子。常规消毒和铺毛巾：取右侧颈前横切口，通过皮肤、皮下组织和颈阔肌逐层暴露，被动分离定位颈部内脏鞘和颈动脉鞘，然后用拉钩将气管和食道拉向中线，颈动脉鞘略向右，以露出手术段的椎体和间隙。切开前纵韧带，两侧剥离，露出颈椎体和椎间盘纤维环外层。安装椎体撑开器，适当扩大椎间隙，用锋利的小刀沿间隙切断纤维环，然后用髓核钳从浅到深分阶段取出髓核，咬掉椎体后部的骨赘和两侧关节，接近椎体后缘时，用刮匙刮去残留的椎间盘组织和软骨板。用神经剥离器探查椎体后缘和硬膜外间隙，以确保其通畅，无残余致压物质。此时，减压已完成。刮除椎间隙上下端板软骨，放置大小合适的椎间笼，松开椎间撑开器，放置颈椎前路钛板螺钉固定锁定。冲洗止血后，用明胶海绵覆盖，切口引流，分层缝合。典型病例(男，62岁)见图1。

A，B：术前X线片显示颈椎弧度消失；C：术前CT扫描显示颈椎弧度消失及椎间隙改变；D：术前MRI显示C4～C5和C5～C6颈椎间盘突出；E，F：术后X光显示C4～C5和C5～C6颈椎融合器和钢板位置良好图1 典型病例X线片、CT及MRI

1.3观察指标 (1)对比两组患者手术时长、术中出血量、术后并发症(神经损伤、大出血、切口感染)；(2)对比两组患者术前、术后1 w、术后3个月视觉模拟评分(VAS)，以此观察患者颈部与上肢疼痛情况。无痛0分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～9分，剧烈疼痛10分。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组平均手术时长、术中出血量比较 两组手术时间、术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.2两组VAS比较 两组术前VAS无统计学差异(P>0.05)。两组术后1 w、术后3个月VAS均较术前显著降低(P<0.05)，且观察组术后1 w、术后3个月VAS下降幅度显著大于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组平均手术时长、术中出血量比较

表3 两组手术不同时间VAS比较

2.3两组并发症情况比较 两组均无患者发生神经损伤与大出血情况，均有2例(3.33%)切口感染，两组总发生率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

颈椎病已成为最常见、最多发病之一的疾病。颈椎病引起的颈部疼痛较为常见，可伴有头晕〔10，11〕。这种头晕不是前庭神经病变引起的，很少引起真正的眩晕。颈源性头晕患者常主诉颈部疼痛、僵硬、头痛、视觉障碍、恶心和耳鸣〔12〕。颈椎病是老年人最常见的神经根和脊髓退行性疾病，其诊断包括症状、体征和各种影像学检查〔13〕。由于老年人口数量的增加，老年患者颈椎病的发病率逐年增加。颈椎病可表现为一系列症状，包括局限性轴痛、放射状神经根痛、头痛、运动无力和感觉丧失〔14〕。当症状持续时，可选择保守治疗，如神经阻滞、类固醇或射频去神经。然而，一定比例的颈椎病患者会也出现不同程度的症状，如眩晕、耳鸣、视力模糊、头痛、恶心、呕吐、心悸、高血压和胃肠道不适〔15〕。当患者对保守治疗无反应时，可考虑手术干预。颈椎病的治疗包括前路和后路手术。ACDF作为颈椎病治疗的标准操作方法之一，已成为治疗颈椎病退行性疾病的金标准。ACDF的具体适应证有：颈椎间盘突出、颈椎间盘狭窄、慢性颈椎间盘退变、伴有脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病〔8,9〕。ACDF通过去除突出的椎间盘、骨赘和肥大的后韧带来实现直接的脊髓减压，以防止神经恶化和恢复颈椎前凸。通常的ACDF技术通常包括使用自体三皮质髂骨移植和颈椎前路内固定，这可能导致术后吞咽困难和邻接水平骨化发展及供区疼痛〔16～18〕。与颈椎手术相关的潜在常见并发症的发生率为2%～70%〔16,19〕。偶尔出现复发性神经麻痹、呼吸功能不全、硬膜外血肿、四肢瘫痪和咽部损伤，发生率为0.2%～1.1%〔8，20，21〕。然而，死亡的情况并不常见。随着技术发展，显微镜已被设计用于方便ACDF手术。目前，显微镜已经成为ACDF的黄金标准可视化工具，因为它具有立体视觉、照明和放大功能。吴信波等〔22〕在60例单节段神经根型颈椎病患者探究标准ACDF与显微镜辅助ACDF手术疗效对比。研究发现标准ACDF和显微镜辅助ACDF是治疗单节段神经根型颈椎病有效的方法，但显微镜辅助ACDF可有效止血，减少出血量和并发症，是治疗单节段神经根型颈椎病优先选择的手术方法。伍搏宇等〔23〕回顾性分析57例脊髓型颈椎病的临床资料，将患者分为ACDF手术及显微镜下ACDF手术。结果证明显微镜下ACDF和常规ACDF治疗脊髓型颈椎病均疗效满意，显微镜下ACDF具有出血量少、术后引流量少、视野清晰等优点。

综上，显微镜辅助 ACDF 是治疗老年患者颈椎病有效的方法，可有效降低患者术后痛感，且不增加并发症的发生。